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一、名词解释1．利尿药2．脱水药二、填空题1．呋塞米属 __ 利尿药，作用于抑制 __ ，减少 __ 的重吸收，降低肾脏对尿液的 __ __ 和 __ __ 功能而发挥利尿作用。
2．噻嗪类治疗尿崩症的机制是抑制酶，提高 __ 含量，从而增加水的重吸收。
同时由于排钠作用，降低 __ ，减轻病人的 __ 和减少 __ ，从而使尿量减少。
3．氢氯噻嗪对代谢的影响可引起 __ 和 __ 。
4. 常用脱水药有 __ 、 __ 和 __ 等。
5. 螺内酯可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争 __ ，发挥排__ 及留__ 作用。
6. 甘露醇的作用有 ___、 ___ 、 ____ 。
三、是非题1.呋塞米等高效利尿药使Cl-的排出量往往超过Na+,故可出现低氯酸血症。
2.呋塞米能促进K+排出而致低血钾,对肝硬化患者可诱发肝昏迷。
3.呋塞米导致低血钾和低血镁同时发生时,如不纠正低血镁,单纯补钾不易纠正低钾血症。
4.氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素类可增强高效利尿药的耳毒性作用,应避免合用。
5.噻嗪类利尿药的作用部位是髓袢升支粗段髓质部。
6.噻嗪类利尿药增加NaCl的排出导致血浆渗透压降低,减轻口渴感而减少饮水量,会使胞外容量减少、尿量减少。
7.甘露醇静脉注射后,能迅速提高血浆渗透压,使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用,可升高颅内压和眼内压。
四、选择题A型题1. 呋塞米的利尿作用机制是A．抑制肾小管碳酸酐酶B．抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统C．抑制Na+-Cl-同向转运系统D．对抗醛固酮的Na+-K+交换过程E．抑制磷酸二酯酶，使CAMP增多2. 下列哪种药物有增加肾血流量的作用A．呋塞米B．阿米洛利C．氨苯蝶啶D．氢氯噻嗪E．螺内酯3. 急性肾衰病人出现少尿，应首选A．氢氯噻嗪B．呋塞米C．氢氯噻嗪与螺内酯D．螺内酯E．以上都不是4. 治疗急性肺水肿可首选A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇5.下列哪项不是呋塞米的不良反应A．高尿酸血症B．低血镁C．耳毒性D．高血钾E．胃肠反应6.下列哪种利尿药不宜与氨基糖苷类抗生素合用A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．阿米洛利7. 噻嗪类的药理作用不包括A．抗利尿作用B．利尿作用C．降压作用D．拮抗醛固酮作用E．轻度抑制碳酸酐酶作用8．尿崩症宜选用A．呋塞米B．依他尼酸C．氢氯噻嗪D．螺内酯E．氨苯蝶啶9. 下列哪药是醛固酮的拮抗剂A．呋塞米B．螺内酯C．氨苯蝶啶D．氢氯噻嗪E．布美他尼10. 下列何药的利尿作用与体内的醛固酮水平有关A．呋塞米B．布美他尼C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．氢氯噻嗪11.对醛固酮无拮抗作用的留钾利尿药是A．氢氯噻嗪B．氨苯蝶啶C．呋塞米D．螺内酯E．依他尼酸12. 可用来治疗急性青光眼的药物是A．呋塞米B．氯噻酮C．氢氯噻嗪D．甘露醇E．螺内酯13. 慢性心功能不全者禁用A．呋塞米B．甘露醇C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．氢氯噻嗪14. 甘露醇是治疗下列哪病的安全有效的首选药A．肺水肿B．青光眼C．脑水肿D．急性肾衰E．心性水肿15. 降低颅内压有反跳现象的药是A．甘露醇B．山梨醇C．50%葡萄糖D．呋塞米E．布美他尼16. 下列有关醛固酮的叙述，错误的是A.具有对抗醛固酮的作用B.作用弱、缓慢持久C.属于低效能利尿药D.直接抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换E.用于伴有醛固酮增多的水肿17. 下列有关脱水药的叙述，错误的是A.易经肾小球滤过B.不易被肾小管重吸收C.在体内经代谢转变为有活性的物质D.不易透出血管进入组织细胞E.静脉给药可提高血浆渗透压18. 可促进毒物随尿液排出的药物是A.氢氯噻嗪B.呋塞米C.甘露醇D.氨苯蝶啶E.螺内酯19. 可引起高血钾的利尿药是A.呋塞米B.布美他尼C.氢氯噻嗪D.依他尼酸E.氨苯蝶啶B型题A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇1．通过提高血浆渗透压发挥作用的药物为2．作用于髓袢升枝粗段的药物为3．作用于远曲小管和集合管的醛固酮受体的药物是4．作用于远曲小管和集合管，抑制Na+-K+交换的药物为5．临床常作为基础降压药的药物是X型题1. 呋塞米的临床用途包括A．各种严重水肿B．急性肺水肿及脑水肿C．急性少尿性肾衰早期D．高血压危象伴有急性肺水肿E．加速某些药物的排泄2.呋塞米长期应用的不良反应有A．低血钾症B．低氯性碱中毒C．低血钠症D．损害听力E．消化系统症状3. 下列哪些药物会导致耳毒性A．呋塞米B．布美他尼C．依他尼酸D．链霉素E．氢氯噻嗪4. 氢氯噻嗪可用于A．心性水肿B．轻度高血压病C．轻度尿崩症D．高尿酸血症E．急性肾功能衰竭无尿期5. 氢氯噻嗪的不良反应有A．耳毒性B．高血糖C．低血镁D．高尿酸血症E．低钾血症6．属于留钾利尿药的药物是A．螺内酯B．氨苯蝶啶C．呋塞米D．氢氯噻嗪E．布美他尼7.关于螺内酯的叙述正确的是A．利尿作用弱、慢、持久B．是排钠能力较低的利尿药C．对切除肾上腺的动物无效D．具有抗醛固酮作用E．用于醛固酮增多性水肿8. 氨苯蝶啶或螺内酯通常与呋塞米合用是因为A．防止呋塞米引起的低血钾B．防止呋噻米引起的低血钠C．增加呋塞米的利尿作用D．可避免呋塞米引起的耳毒性E．防止呋塞米引起的高血钾9. 脱水药的共同特点是A．高渗溶液B．应快速静脉给药C．迅速提高血浆渗透压D．易经肾小球滤过E．有渗透性利尿作用10. 甘露醇作用及用途是A．降低颅内压B．降低眼内压C．预防急性肾衰竭D．治疗慢性肾衰竭E．治疗肺水肿五、思考题1．简述常用利尿药的分类、代表药物及其主要作用部位。
第二十四章利尿药及脱水药利尿药是作用于肾脏，增加水和电解质的代谢，使尿量增多的一类药物。
临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。
常用利尿药按效能和作用部位分为高效、中效、低效利尿药三类。
第一节利尿药一、利尿药作用的生理学基础肾小管的重吸收是影响终尿量的主要因素。
目前常用的利尿药就是直接作用于肾小管，减少它对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用的。
（一）近曲小管此为再吸收的主要部位，一些药物虽然可抑制近曲小管的再吸收，但近曲小管本身及以下各段均可出现代偿性再吸收增多的现象，不会产生明显的利尿作用。
故目前尚无高效的作用于近曲小管的药物。
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺是目前唯一作用于近曲小管的利尿药，但由于利尿作用弱，且易导致代谢性酸中毒，现已少用。
（二）髓袢升支粗段髓质和皮质部该段功能与利尿作用关系密切。
原尿中30%-35%的Na+依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+- 2Cl－共同转运系统被再吸收，对水却没有通透性。
因此，当原尿流经该段时，渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。
而转运到髓质间液的NaCl 在逆流倍增作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区。
当尿液流经集合管时,在抗利尿激素的调节下,大量的水被重吸收,使尿液浓缩,这是肾脏对尿液的稀释功能。
因此，高效利尿药可抑制该部位对NaCl 的再吸收，一方面降低肾脏的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾脏的浓缩功能，引起强大的利尿效应。
而中效利尿药只抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收，只降低肾脏的稀释功能，而不影响肾脏的浓缩功能，产生中度的利尿效应。
（三）远曲小管和集合管远曲小管近端由位于管腔膜侧的Na+- Cl－共同转运系统介导，重吸收原尿中10%的Na+。
因此，作用于该部位的为中效利尿药。
远曲小管远端和集合管可在醛固酮的调节下进行K+-Na+交换，保Na+排K+引起钠水潴留。
螺内酯、氨苯蝶啶等作用于该部位，对抗醛固酮的作用，排Na+留K+而致利尿，又称留钾利尿药。
第二十四章利尿药
高效能利尿药（袢利尿药）——呋塞米(速尿)
中效能利尿药（噻嗪类）——氢氯噻嗪
低效能利尿药（保钾利尿药）——螺内酯
一、呋塞米
（一）药理作用：
1、利尿
2、扩张血管作用，影响血流动力学
（二）临床应用：
1、急性肺水肿和脑水肿
2、其它严重水肿
3、急慢性肾功能衰竭
4、高钙血症
5、加速某些毒物排出
（三）不良反应：
1、水电解质紊乱
2、耳毒症
3、高尿酸血症
4、其它
二、氢氯噻嗪
（一）药理作用
1、利尿作用
2、抗利尿作用
3、降压作用
（二）临床应用：
1、水肿
2、高血压
3、其它：尿崩症、高尿钙伴有肾结石者
（四）不良反应
1.电解质紊乱
2.高尿酸血症
3.代谢变化：升高血糖、升高血脂
4.过敏反应
三、螺内酯：
（一）药理作用：抗醛固酮（排钠保钾）—利尿
特点:1.利尿作用较弱、缓慢、持久。
2.当体内醛固酮存在时，才能发挥作用。
（二）临床应用：
１、与醛固酮升高有关的顽固性水肿
２、充血性心力衰竭
（三）不良反应;
１．高钾血症
２．性激素样副作用。
第二十四章利尿药掌握：利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类及代表药物、药理作用及作用机制、临床应用和不良反应。
了解：水通道在尿生成过程中的作用。
★利尿药按照其作用部位分为：1．碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。
2．渗透性利尿药也称为脱水药：主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。
3．袢利尿药：又称高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。
主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，呋塞米。
4．噻嗪类利尿药：又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。
5．保钾利尿药：低效。
主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。
一、袢利尿药【呋塞米】(速尿)★药理作用：1 . 利尿作用快、强、短。
2 . 扩张全身V，增加HF病人全身V容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。
3 . 扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。
★作用机制：↓髓袢升支，抑制Na+-K+-2C1-共转运子→Na+、K+、C1-重吸收↓→髓质间液 NaCl↓→渗透压↓→集合管重吸收水↓→尿排 Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+↑（K+重吸收↓→管腔液＋电位↓→Ca2+、Mg2+重吸收↓）★临床应用:1. 各类严重水肿心、肝、肾、急性肺水肿和脑水肿，口服或iv2. 急慢性肾衰3. 加速毒物 (poison) 排泄4. 急性高血钙、高血钾★不良反应：1.Water and electrolyte imbalances.低血容量、低血钾、钠、镁2.耳毒性 (ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。
3. 高尿酸血症二、噻嗪类【氢氯噻嗪】中效★药理作用及机制：1. 利尿：↓远曲小管，抑制Na+-C1-共转运子→NaCl重吸收↓→尿排Na+、K+、Cl-、水↑2. 抗利尿（机制不清）3. 降压★临床应用：1. 各种原因引起的轻、中度水肿 2. 高血压 3 尿崩症4. 特发性高尿钙伴有尿结石者。
第二十四章利尿药
1 基本要求[TOP]
1.1 掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。
1.2 熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。
1.3 了解水通道在尿生成过程中的作用及未来利尿药物的发展。
2 重点难点[TOP]
2.1 重点
掌握利尿药的作用、临床应用和不良反应。
2.2 难点
了解利尿药的作用部位和作用机制。
3 讲授学时[TOP]
建议2-4学时
4 内容提要[TOP]
4.1 第一节肾素-血管紧张素系统
利尿药的分类
目前依据药物作用部位可将利尿药分为以下五类：
1．碳酸酐酶抑制药主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。
2．渗透性利尿药也称为脱水药。
主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。
3．袢利尿药又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。
主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。
4．噻嗪类利尿药又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。
5．保钾利尿药又称为低效能利尿药。
主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，
能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。
一、利尿药作用的生理学基础
二、常用利尿药
（一）袢利尿药
本类药主要包括如呋塞米，依他尼酸，布美他尼。
【药理作用】本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段，由于本类药物对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最有效的利尿药。
利尿作用的分子机制是特异性地抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl的重吸收。
可以使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。
袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。
对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。
呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。
【临床应用】
1．急性肺水肿和脑水肿。
2．其他严重水肿可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。
主要用于其他利尿药无效的严重水肿病人。
3．急慢性肾功能衰竭。
4．高钙血症。
5．加速某些毒物的排泄。
【不良反应】
1．水与电解质紊乱表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低血镁。
2．耳毒性表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。
肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，如并用氨基糖苷类抗生素时较易发生耳毒性。
依他尼酸最易引起，布美他尼的耳毒性最小。
3．高尿酸血症。
4．其他可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH胆固醇和甘油三酯、降低HDL 胆固醇。
对磺胺过敏的人对呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应，而非磺胺衍
生物的依他尼酸则较少引起过敏反应。
（二）噻嗪类及类噻嗪类
噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。
氢氯噻嗪是本类药物的原型药物。
其他类似噻嗪类的利尿药有吲哒帕胺等，它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，它们的利尿作用与噻嗪类相似。
【药理作用】
1．利尿作用产生温和持久的利尿作用。
其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl- 共转运子，抑制NaCl的重吸收。
尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，本类药也略增加HCO3-的排泄。
此外，与袢利尿药相反，本类药物还促进远曲小管由PTH调节的Ca2+重吸收过程，减少Ca2+在管腔中的沉积。
2．抗利尿作用其利尿作用机制不明。
3．降压作用噻嗪类利尿药是常用的降压药，用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。
【临床应用】
1．水肿可用于各种原因引起的水肿。
2．高血压病本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。
3．其他可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。
也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。
【不良反应】
1．电解质紊乱如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等，合用留钾利尿药可防治。
2．高尿酸血症痛风者慎用。
3．代谢变化可导致高血糖、高脂血症，糖尿病、高脂血症患者慎用。
4．过敏反应本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应。
（三）保钾利尿药（potassium-sparing diuretics）
保钾利尿药在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用。
螺内酯
又称安体舒通，是人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固酮相似。
【药理作用】螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。
另外，该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成，表现出排Na+保K+的作用。
【临床应用】螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。
其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。
1．治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。
2．充血性心力衰竭不仅仅限于通过排Na+、利尿消除水肿，而是通过抑制心肌纤维化等多方面的作用而改善病人的状况。
【不良反应】其不良反应较轻，少数患者可引起头痛、困倦与精神紊乱等。
久用可引起高血钾。
此外，还有性激素样副作用。
氨苯蝶啶和阿米洛利
虽化学结构不同，却有相同的药理作用。
【药理作用】此二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，通过阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。
同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作用。
阿米洛利在高浓度时，阻滞Na+-H+和Na+-Ca2+反向转运子，可能抑制H+和Ca2+的排泄。
【临床应用】它们在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。
【不良反应】不良反应较少。
（四）碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitor）
乙酰唑胺
又称醋唑磺胺，是碳酸酐酶抑制药的原形药。
【作用与作用机制】乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。
但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。
因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。
乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运。
如眼睫状体向房水中分泌HCO3-，以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3-，因而减少房水和脑脊液的生成量以及pH值。
【临床应用】本类药物现在很少作为利尿药使用。
但它们仍有几种特殊的用途。
1．治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。
2．急性高山病在开始攀登前24h口服乙酰唑胺可起到预防作用。
3．碱化尿液但只在使用初期有效，长时间服用乙酰唑胺要注意补充给予碳酸氢盐。
4．纠正代谢性碱中毒。
5．其他可用于癫痫的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹，以及严重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排泄等。
（五）渗透性利尿药（osmotic diuretics）
本类药又称脱水药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。
静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。
当这些药物通过肾脏时，不易被重吸收，使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少，肾排水增加，产生渗透性利尿作用。
该类药一般具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管再吸收。
甘露醇
【药理作用和临床应用】
1．脱水作用静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。
甘露醇口服用药则造成渗透性腹泻，可用于从胃肠道消除毒性物质。
2．利尿作用该药在肾小球滤过后不易被重吸收，使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少，而产生利尿作用。
另外，由于排尿速率的增加，减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间，使几乎所有电解质的重吸收减少。
也可用于预防急性肾功能衰竭。
【不良反应】少见，注射过快时可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。
因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。
另外，活动性颅内出血者禁用。
