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863论文-NIHSS-mRS

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早期中医综合康复方案对急性缺血中风患者神经功能缺损和致残结局的影响1谢仁明陈红霞郭友华冯碧君欧海宁詹乐昌广东省中医院，广州，510120缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，是临床的常见病和多发病。

大部分急性起病的患者在早期出现偏瘫，并可见言语、吞咽、认知、心理障碍，严重影响患者的日常生活活动能力。

若不经合理的早期康复处理，多形成严重的残疾，给患者、家庭及社会带来沉重的负担。

笔者在研究中观察3组共99例缺血性脑卒中患者，研究早期中医综合康复方案对急性缺血性脑卒中偏瘫患者运动功能和日常生活能力的影响，现报道如下。

1 临床资料1．1 诊断标准1．1．1 西医诊断标准：参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中的动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞：①安静状态下发病；②大多数发病时无明显头痛和呕吐；③发病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关；④一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；⑤有颈内动脉系统和、或椎-基底动脉系统症状和体征；⑥颅脑CT或MRI证实脑梗塞；⑦腰穿脑脊液一般不含血。

1．1．2 中医辨证标准参照国家“十五”科技攻关课题(2001BA701A12a)所拟定的辨证方法：①风痰瘀阻证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

②痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

③痰热内闭证：起病急骤，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，肢体强直，项强身热，兼半身不遂，口舌歪斜，舌强不语，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

④痰湿蒙神证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。

⑤气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色晃白，气短乏力，自汁出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。

⑥阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

1．1．3 纳入标准①符合中医中风病诊断和西医诊断标准对脑梗塞的诊断；②年龄在35~80岁；③病程0-14天；④NIHSS评估4-24分；⑤知情同意。

1.1.4 排除标准：①蛛网膜下腔出血、脑出血、短暂性脑缺血发作；②发病超过14天；③有中风病史，且本次发病前mRS≥2分；④混合型中风(先出血后梗塞或先梗塞后出血者)；⑤有房颤或心脏瓣膜病变，导致心源性栓塞者，易凝状态、血管内膜脱落、动脉炎等导致脑梗死；⑥存在严重的心脏疾病，心、肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤、消化道出血者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧正在参加影响本研究结果评价的临床试验者。

1．2 随机分组方法：经主治医师筛选符合纳入标准者，经谈话取得患者及家属的知情同意并签字后，取其身份证号上网从随机中心索取随机号，随机号直接对应所在分组，无设盲。

1.3一般资料：99例患者均来自广东省中医院，分别来自大德路总院、芳村分院和大学城分院2009年2月-11月住院病人，患者随机分为两个中药试验组与一个西医对照组。

中药灯盏细辛组32例，男23例，女9例；年龄66.5±14.9岁，病程14天～180天，入组时收缩压149.7±16.7，舒张压84.5±9.9；中药苦碟子组33例，男17例，女16例；年龄68.7±8.9岁，病程14天～18O天，入组时收缩压150.5±23.3，舒张压86.5±11.4；西医对照组34例，男18例，女16例，年龄65.71基金项目：国家高技术研究发展计划（863）2007AA02Z4B2作者简介：谢仁明(1973-)男，博士，副主任医师，研究方向：神经康复。

E-mail:xrm73@通讯作者：陈红霞（1961-），女，硕士，教授，主任医师，研究方向：中风康复。

E-mail:chx2004@±9.6岁，病程14天～180天，入组时收缩压149.6±19.8，舒张压87.7±13.4。

3组病人在性别、年龄、身高、体重、血压、病程方面经统计学处理差异无显著性(P>O．05)，具有可比性。

观察过程中脱落2例，97例完成临床试验。

2 治疗方法2.1 内科治疗：依据2007年版《中国脑血管病防治指南》，3组均依据病人情况给予常规的抗血小板、降压、降脂、降糖、治疗冠心病等内科基础治疗。

中药灯盏细辛组在基础治疗的同时，予灯盏细辛注射液40ml,加入生理盐水500ml静脉滴注，连续使用14天。

同时使用灯盏生脉胶囊2粒，日三次，连用6个月。

中药苦碟子组在基础治疗的同时，予苦碟子注射液40ml,加入生理盐水或葡萄糖注射液500ml静脉滴注，连续使用14天。

同时使用脑栓通胶囊3粒，日三次，连用6个月。

中药对照组不服中药，两个中药组同时按照辨证分型服用中药汤剂。

风痰瘀阻型：用化痰通络汤；痰热腑实证：用星蒌承气汤；痰热内闭证：用清心宣窍汤；痰湿蒙神证：用清醒涤痰汤；气虚血瘀证，采用益气化瘀汤；阴虚风动证：采用育阴熄风汤。

以上方剂药物组成略。

入组后每日一剂，水煎分两次口服，吞咽困难者可经胃管导服，入组住院期间连用3周。

可根据病情加减药量。

2.2 康复治疗：由康复主治医师进行康复评定，评定其Brunnstrom分期。

2个中药组均按照Brunnstrom分期采用中医针灸、推拿及主动性康复训练治疗：Brunnstrom 1期(弛缓期)：上肢循手三阳经、下肢循足三阴经以擦法、扣法、滚法分别操作3分钟，手部以指揉合谷手法3分钟，以擦法循手背擦由腕部向指尖操作3分钟。

同时予四肢关节被动活动训练。

针灸选穴：头针(运动区)平补平泻，体针肩髃、曲池、合谷、血海、阳陵泉、太冲用补法；Brunnstrom 2-3期以中医滚法、摇法、扳法、擦法等传统手法进行关节被动活动，减轻痉挛，诱发分离运动。

针灸选穴：头针(运动区)平补平泻，体针肩髃、曲池、合谷、血海、阳陵泉、太冲用泻法；Brunnstrom 4-5期(分离运动期)继续进行中医推拿手法以缓解痉挛，并结合日常生活自理能力进行主动训练及步行能力训练。

针灸选穴：头针(运动区)平补平泻，体针肩髃、曲池、合谷、血海、阳陵泉、太冲用平补平泻法。

住院21天内每日治疗2次，每次训练40分钟以上。

中药泡洗：采用舒筋活络洗剂一包(105g,广东省中医院院内制剂，由透骨消、桂枝、细辛、威灵仙等组成)，每晚以温水2000ml浸泡浴双足，水温40度，浸20分钟。

西医对照组按照Brunnstrom分期完全采用现代康复治疗手法：Brunnstrom 1期(弛缓期)：正确卧位、床上翻身、关节活动度被动和(或)主动训练、桥式运动、床上卧坐转移、屈曲和抬起下肢的训练、伸下肢准备负重，配合电动起立斜床训练、中频电刺激。

Brunnstrom 2-3期(共同运动期)：采用抑制躯干肌痉挛(牵拉、旋转)、抑制上肢屈肌痉挛、抑制下肢伸肌痉挛、坐位双手向前触地、偏瘫上肢以抗痉挛模式负重、坐站转移、双下肢负重及重心转移训练，配合中频电刺激、智能运动模式训练、肌电生物反馈训练。

Brunnstrom 4-5期(分离运动期)：改善步态、臂和手功能训练、抑制下肢伸肌痉挛、上下楼梯训练、日常生活活动能力训练。

配合中频电刺激、智能运动模式训练、肌电生物反馈训练、电动跑台训练。

住院21天内每日训练2次，每次训练40分钟。

3 观测指标和统计学方法3．1 观察指标3.1.1 疗效性指标：美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)组时、7天、14天、21天、90天时各评定一次；修订致残量表(mRS) 21天时、60天、90天时各评定一次。

均由专业神经内科主治医师以上职称者进行评定。

3.1.2 安全性指标：血、尿、便常规、心电图、肝肾二项、肾功二项，治疗前、治疗后三周时各查一次。

3．2 统计学方法：计数资料用卡方检验，计量资料用方差分析，多次测量的疗效指标根据相关因素，采用协方差分析。

4 试验结果4.1 疗效结果4.1.1 对神经功能缺损的改善作用表1 各组NIHSS评分改变组别例数治疗前7天14天21天90天西医对照组34 7.26±2.74 6.00±2.96 4.82±3.22 4.42±3.29 3.42±2.59 苦碟子组32 6.50±3.10 5.06±3.49 4.29±3.82 3.87±3.65 3.068±3.32 灯盏细辛组33 7.15±3.08 5.79±3.38 5.00±3.26 4.48±2.95 3.32±2.02 基线各组NIHSS评分可比(P=0.1160)，第7天、14天、21天、90天各时点评分均较治疗前明显提高(P<0.01)，说明以上三组中西医干预手段均可改善缺血中风偏瘫患者的肢体运动功能。

但在各时间点三组间均无显著性差异(P>0.05),我们进行了多协变量的重复测量方差分析，结果如下：Source DF SS MS F P时间 4 42.79 10.70 10.38 <.0001 分组 2 28.89 14.45 1.85 0.1655 基线NIHSS 1 2219.24 2219.24 284.77 <.0001 证型 1 23.12 23.12 2.97 0.0902 高血压控制 1 50.06 50.06 6.42 0.0139 有无冠心病 1 11.89 11.89 1.53 0.2215 西药方案依从性 1 8.34 8.34 1.07 0.3051 推拿依从性 1 0.04 0.04 0.01 0.9438 中药泡洗依从性 1 29.50 29.50 3.79 0.0564 现代康复依从性 1 2.14 2.14 0.27 0.6020从上表可以看出，对于NIHSS得分的改变，除了随基线水平和时间改变外，高血压控制有显著性影响。

因此对于有高血压的患者，血压的控制对于卒中发病后神经功能的恢复有重要意义。

可以认为本研究采用的中西医康复技术对于缺血中风运动功能的改善具有同等的作用。

值得注意的是：在第21天的协方差分析时发现，除了基线NIHSS评分及高血压控制以外，中药泡洗方案的执行依从性对NIHSS评分有显著影响。

见表3。

表3 21天时NIHSS评分协方差分析Source DF SS MS F P分组 2 13.63 6.82 2.29 0.1096基线NIHSS 1 508.48 508.48 171.18 <.0001证型 1 8.86 8.86 2.98 0.0892高血压控制 1 24.21 24.21 8.15 0.0059有无冠心病 1 6.01 6.01 2.02 0.1600西药方案依从性 1 5.10 5.10 1.72 0.1952推拿依从性 1 0.00 0.00 0.00 0.9958中药泡洗依从性 1 12.25 12.25 4.12 0.0468分组 2 4.7831901 2.39159510.640.5275时间 3 130.2910100 43.4303367130.62<.0001表5 三周时mRS情况组别N 0级1级2级3级4级5级Chisq P 西医组33 0 10 10 7 6 0 2.19980.3329苦碟子组31 2 9 4 10 5 1灯盏细辛组33 0 6 8 10 9 0经重复测量比较发现：随着时间后移，三组的致残结局均有明显好转，但经CMH Chisq检验(以下均同此)，各组间致残结局差异无统计意义，P>0.05。

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MRS在神经外科的应用

MRS在神经外科的应用


颅内常见临床疾病的1H MRS表现
1H-MRS 能够鉴别颅内肿瘤与脑梗死,原发肿 瘤和转移瘤,并能对肿瘤的恶性程度进行评估, 特别是能鉴别恶性肿瘤放疗后所产生的新病灶 为肿瘤复发还是放射性脑病 等。
1.肿瘤区别于其他非肿瘤疾病如梗死或脓肿的 重要特点是:肿瘤1H-MRS 表现为Cr 、NAA 峰 值降低, Cho 峰值增高;而梗死或脓肿则三者均 降低,并且发现随胶质瘤恶性程度的增加,Cho 峰值也逐渐升高, 且脂质峰值逐渐升高。
➢ 脑肿瘤中，Lac出现提示恶性程度较高， 常见于多形胶质母细胞瘤中；
➢ Lac也可以积聚于无代谢的囊肿和坏死区 内；
1H MRS测定的代谢物及其临床含义
脂质（Lip）
➢ 位于1.3、0.9、1.5和6.0 ppm处，分布代表 甲基、亚甲基、等位基和不饱和脂肪酸的乙 烯基；
➢ 共振频率与Lac相似，可以遮蔽Lac峰；
带负电荷的电子具有与原子核相似的自 旋特性，在原子核周围形成具有屏蔽作 用的磁场，这一磁场称为电子云。
电子云的作用使得外加磁场对原子核的 作用减弱。
MRS 的成像基础
处于化合物中的同一种原子核，由于所 受磁屏蔽作用的程度不同，将具有不同 的共振频率，这就是所谓的化学位移现 象（Chemical Shift Phenomenon）， 也是磁共振波谱成像的基础。
峰随着肿瘤恶性程度的增加而增高；
1H MRS测定的代谢物及其临床含义
丙氨酸（Ala）
➢ 位于1.3-1.44 ppm，常被Lac和Lip峰所遮盖， 其功能尚不肯定；
谷氨酸（Glu）和谷氨酰胺（Gln）
➢ 位于2.1-2.5 ppm； ➢ Glu是一种兴奋性神经递质，在线粒体代谢
中具有重要功能； ➢ Gln参与神经递质的灭活和调节活动；
MRS在脑肿瘤疾病中的应用

MRS在脑肿瘤疾病中的应用

MRS在脑肿瘤疾病中的应用正确诊断脑肿瘤才能更好地对其进行处理和治疗。

MRS是目前唯一无创伤性的研究人体器官、组织代谢、生化改变及化合物定量分析的方法，为传统的影像学技术提供了重要的补充。

现就MRS的原理及MRS在脑肿瘤诊断中的应用现状作一综述。

标签：MRS；脑肿瘤；诊断磁共振波谱（Magnetic Resonance Spec-troscopy, MRS）是检测活体组织器官能量代谢、生化改变以及化合物定量分析的一种非损伤最新技术［1］。

作为一种无创伤性研究活体器官组织代谢、生化变化及化合物定量分析的方法，目前主要在脑部应用研究较多。

随着磁共振及其波谱装置不断改进，软件开发及临床研究的不断深入，人们通过磁共振波谱对各种疾病的生化代谢的认识将不断提高，为临床的诊断、鉴别、分期、治疗和预后提供更多有重要价值的信息。

有的还可应用磁共振的功能成像对脑梗死进行早期诊断，甚至在超急性期即能发现脑梗死灶，提高了病变检出的准确性和效率，达到早诊断、早治疗，以减少致残率和致死率。

1 MRS的原理与方法MRS和MRI的基本原理相似，主要区别在于对数据的处理和显示方式的不同。

MRS使用1个外加磁场激发一个体素组织内的原子核，并使原子核之间的弛豫特征发生微小变化，即出现化学位移。

这种由原子核间相互作用以及原子核周围电子间相互作用产生的磁场所引起的化学位移，可用于鉴别化合物或代谢产物。

用傅里叶变换将复杂的MR信号转换为MR波谱，在所测组织内不同代谢产物的化学位移产生不同的信号强度峰值。

化学位移大小以每百万单位（ppm）表示，纵坐标代表代谢产物的信号强度单位，信号峰值由磁共振频率、峰高和半高宽度决定［2］。

2 用于医学研究的原子核的磁共振波谱2.1 质子（1H）磁共振波谱氢质子磁共振波谱（1H MRS）自应用于临床以来，因其可以在人体无创地分析病变内代谢产物的浓度，从分子水平对病变进行评估，开拓并丰富了脑肿瘤诊断、鉴别诊断、肿瘤分级、评估肿瘤治疗、肿瘤复发和放射治疗损伤的思维，弥补了常规MRI的不足。

MRS在前列腺癌中的研究进展

MRS在前列腺癌中的研究进展

ＭＲＳ在前列腺癌中的研究进展前列腺癌是老年男性的常见恶性肿瘤之一。

常规磁共振成像能较好地显示前列腺病变，但其在前列腺疾病的临床应用中存在一些问题，部分病例对良性前列腺增生与前列腺癌的鉴别有一定困难。

此外前列腺癌体积较小、多灶性及不同病灶具有不同的恶性发展潜力等特点会影响前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、直肠指诊、经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导穿刺活检等检查手段的评估。

磁共振波谱(Magnetic resonance spectroscopy，MRS)通过观察体内的代谢物质显示病变，与信号的对比无关，能够无创伤地反映活体代谢变化，可在很大程度上弥补常规MRI的不足。

1 MRS原理和方法MRS形成的原理包括化学位移现象和J－耦合两种物理现象，前者是MRS 的理论基础。

在均匀磁场中，由于原子核周围电子云的结构、分布和运动状态不同，产生的屏蔽作用不同，原子核周围的磁场强度会发生细微的改变，不同化合物的相同原子核共振频率会出现差异，这种现象称为化学位移现象。

波谱的某一窄波的峰下面积与共振核的数目成正比，反映化合物的浓度。

MRS要求外加磁场非常均匀。

MRS定位技术常用的方法有点分辨波谱（point resolved spectroscopy，PRESS）和激励回波采集模式(stimulated echo-acquisition method，STEAM)技术，以PRESS应用较广。

MRS主要采集人体内除水和脂肪外的其他化合物原子核中1H或31P等的MR信号，因此需行水和脂肪抑制技术，目前氢质子磁共振波谱应用较为普遍。

将MRS的信号变化标记到MRI图像上，称为MRS成像（MRS imaging，MRSI）。

2 前列腺MRS技术进展高分辨率MRI检查时，采用体线圈激发，经直肠内线圈（endo-rectal coil，ERC）及相控阵线圈（phased array coil）接收信号，可获得高信噪比、高分辨率的图像；而MRS采用体线圈激发，ERC单独接收信号，明显提高了对代谢物的敏感性。

MRS的原理和临床应用

MRS的原理和临床应用

MRS的原理和临床应用磁共振声能体系（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）是一种基于核磁共振（Nuclear Magnetic Resonance，NMR）技术的谱学方法，用于研究生物体内各种物质的浓度、代谢水平以及分子结构。

与常见的磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）技术不同，MRS主要关注的是信号产生者的化学分子本身，它可以提供关于生物体内分子含量和代谢的信息，从而对生物体进行非侵入性的组织和代谢状态评估。

MRS的原理基于核磁共振现象，核磁共振是一种磁共振现象，其基本原理是核自旋在外磁场中被激发并释放能量的过程。

当核自旋受到外磁场的作用时，它具有不同的能级，其中能级之间的跃迁依赖于外加磁场的强度。

通过在外磁场中施加一种特定的脉冲序列，可以使得不同的核自旋产生不同的共振信号，这些信号可以被接收线圈捕捉到并转换成数据。

MRS技术可以在体内测量到许多核的共振信号，主要包括氢原子的共振信号（称为质子磁共振，Proton Magnetic Resonance，1H-MRS），以及磷、碳、氮、硫和氧等原子的共振信号。

这些信号的频率和强度可以提供体内不同物质的含量和分布信息。

MRS的临床应用广泛，主要包括以下几个方面：1.肿瘤诊断和治疗评估：MRS可以提供肿瘤组织内代谢物的浓度和代谢水平信息，从而对肿瘤进行定性和定量分析。

通过测量乳酸、胆碱、肌酸等代谢物的含量，可以实现对肿瘤的定位、分级和预后评估，以及肿瘤治疗的监测和评估。

2.神经代谢疾病诊断和研究：MRS可以用于研究和评估脑部神经疾病的代谢异常。

例如，通过测量谷氨酸和谷氨酸盐的比例，可以评估脑细胞的能量代谢情况，进而判断神经退行性疾病的程度和发展趋势。

3.心脏病诊断和研究：MRS可以用于评估心脏肌肉的代谢状态。

通过测量磷代谢物如磷酸肌酸和磷酸二酯等的含量和代谢速率，可以评估心脏肌肉的功能和损伤程度，提供对心脏病的更准确的诊断和治疗策略。