脑手术后难治性癫痫外科治疗体会

2008NO.21CHINA FOREIGN MEDICAL T RE ATMENT脑手术后难治性癫痫外科治疗体会洪楚宏郑佳坤林小聪蔡玮(广东省潮州市中心医院神经外科广东潮州521000)【摘要】目的探讨脑手术后难治性癫痫外科治疗方法、手术效果、预后。

方法24例患者根据术前对致痫灶的定位作好精确的分析和判断,同时术中用ZN7800便携式数字化皮层脑电监护系统(E C oG),引导致痫灶精确定位,把脑膜瘢痕及其致痫灶一并切除,多软膜下横纤维切断,切除复发肿瘤,去除凹陷颅骨,切除后再用电极复查,如发现仍残留有棘波区,则扩大手术范围或行多软膜下横纤维切断或行皮质热灼术。

结果24例患者中,“满意”17例(70.5%),“显著改善”2例(8.3%),“良好”4例(17.0%),“无改善”1例(4.2%)。

总有效率为95.8%,治愈率达70.5%。

无伤残或死亡。

结论通过对致痫灶的准确定位,采用不同术式切除是治疗手术后难治性癫痫的有效途径。

【关键词】难治性癫痫外科手术【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2008)07(c)-0016-02有约25%患者不能以抗癫痫药物有效控制癫痫发作,通过手术治疗方法,多数病人可得到完全控制或显著改善。

我院2003年1月～2007年6月采用通过切除脑膜瘢痕及其致病灶、切除复发肿瘤、去除凹陷颅骨等外科手术干预。

已成功治疗功能区难治性癫痫24例。

初步疗效满意,总结报道如下。

1材料与方法1.1一般资料本组脑手术后难治性癫痫取自本科室2003年1月～2007年6月收治的24例病例,男16例,女8例;年龄13~50岁,平均36岁;病程4~12年,平均5年。

脑外伤手术后癫痫发作11例,脑膜瘤术后癫痫反复发作4例,高血压脑出血手术后癫痫发作1例,脑脓肿手术后癫痫发作1例,胶质瘤术后癫痫反复发作5例,开放性颅骨凹陷骨折清创术后癫痫发作2例。

1.2临床表现发作形式:24例患者均有全面性发作,其中由单纯部分性发作进展为全面性发作12例,复杂部分性发作进展为全面性发作8例,单纯全面性发作的4例。

发作频率:每天多于1次3例,每月多于4次15例,每月发作在2~4次6例。

所有患者术前均使用一线抗癫痫药物正规治疗2~10年,并且血药浓度到达有效水平而疗效不佳或无效。

1.3影像学检查24例常规行头颅CT和磁共振成像检查。

头颅CT检查示:19例有局限性低密度区,无增强现象;3例有局限性脑萎缩,2例颅骨凹陷性骨折。

M R检查信号和结构异常者21例,3例未见异常。

1.4术前脑电生理检查术前多次脑电生理检查,24例均有发作间期或发作时出现棘波、尖波或慢波。

1.5手术方法与方式⑴术前准备:一般开颅手术的术前准备;对致痫灶的定位作好精确的分析和判断;术前1日应停用抗癫痫药物,或减少剂量,或用短效抗痫镇静剂以期术中可以描记到满意的EcoG;术前应避免应用影响脑电活动的药物。

⑵麻醉:采用气管插管全身麻醉。

⑶手术:按手术原切口入路,切开硬脑膜,充分显露出脑瘢痕区,这时脑瘢痕多与硬膜粘连,分离开后用皮层电极详细探测痫灶棘波区的位置与范围,在不影响脑主要功能的情况下把脑膜瘢痕及其致痫灶一并切除,切除后再用电极复查,如发现仍残留有棘波区再在软膜下将其切除,如非功能区存在的癫痫波则采用皮质热灼术,直至脑电节律正常为止;若致痫灶邻近脑主要功能区者,在把脑膜瘢痕切除后周围致痫区可采用多软膜下横纤维切断术,以切断痫灶放电的扩散;若致痫灶为复发肿瘤则切除复发肿瘤,切除后再用电极复查,如发现残留有棘波区再扩大切除范围,如非功能区存在的癫痫波则采用皮质热灼术,直至脑电节律正常,若邻近脑主要功能区,则采用多软膜下横纤维切断;若致痫灶为凹陷颅骨压迫所致则去除凹陷颅骨,解除压迫,切除后再用电极复查。

所有病人术中用Z N7800便携式数字化皮层脑电监护系统,引导致痫灶精确定位。

⑷术后处理:①颅脑手术后常规处理;②继续服用癫痫药物,直至完全不发癫痫2年以上,方能根据病情在医师直接指导下缓慢减药,直至完全停药,此过程亦需1～2年之久,并应定期复查EEG,以指导抗痫治疗。

1.6随访及预后评估本次研究中,对每位患者术后情况都进行门诊随访或电话随访,术后效果按照Engel标准分为五类:①满意:癫痫发作完全消失,除术后早期有几次痫性发作;②显著改善:每年有1~3次发作;③良好:癫痫发作减少80%;④较差:癫痫发作减少25%~50%。

⑤无改善,癫痫发作减少小于20%[1]。

2结果文中24例难治性癫痫手术患者中,术后半年随访发现:17例术后无癫痫再发,3例术后仅有先兆发作,1例偶有痫性发作(半年中小于2次),2例痫性发作明显减少(痫性发作减少大于80%),1例手术效果不明显(痫性发作减少小于20%);术后随访1年发现:无癫痫再发14例,术后仅有先兆3例,术后偶有痫性发作2例(1年中小于3次),痫性发作明显减少为4例,手术效果不明显为1例。

有3例出现一侧肢体轻度偏瘫,1例术后出现运动性失语,9个月后复查均好转,无远期并发症。

治疗结果按潭启富[2]提出的预后标准分级:(1)癫痫发作完全消失,除术后早期偶发外,每年偶发或1~2次发作,为“满意”,共17例(70.5%)。

(2)癫痫发作减少75%为“显著改善”,有2例(8.3%)。

(3)癫痫发作减少50%~75%为“良好”,共4例(17.0%)。

(4)癫痫发作只减少25%~50%为“效差”,共0例(0%)。

(5)“无改善”1例( 4.2%)。

总有效率95.8%,治愈率达70.5%。

脑电图好转9例,无变化1例。

3讨论难治性癫痫的外科治疗效果主要取决于病例及手术方式的适当(下转第5页)论著6CH A E E CA EA E 21中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NTIN FOR IGN M DI L T R T M NT 中外医疗2008NO.21CHINA FOREI G N MEDICAL T RE ATMENT自理,骨折愈合时间在1年内;差:疼痛、跛行、髋关节活动受限,生活不能自理[2]。

2结果本组130例患者术后均获得随访,随访时间6个月至2年,平均11个月。

其中优76例,占58.5%;良42例,占32.3%;可8例,占约6.2%;差4例,占3.1%,优良率90.8%。

130例术后均未出现感染、断钉,有2例出现内固定物松动,有4例出现骨折不愈合及股骨头坏死。

3讨论股骨颈骨折是老年患者常见损伤,临床特点为伴随疾病多见、复杂常合并有心肺脑等重要器官器质性病变[3]。

由于股骨头特殊的滋养血管分布,股骨颈骨折特别是关节内骨折,骨折后血肿使关节囊内压力高,不仅造成骨折近段动脉血供差,甚至静脉回流中断。

股骨颈骨折的治疗方案根据骨折的部位、类型、移位程度、患者年龄及伤前健康状况而定。

由于股骨颈特殊解剖结构的关系,骨折断端剪力大,骨折复位维持准确复位困难,而且愈合时间较长,一般需手术治疗,过去内固定方法有三翼钉、Ender 钉、多枚克氏针、加压螺纹钉等,因上述内固定物边缘光滑,尤其加之中老年人骨质疏松,骨质对针壁的挤压约束力减小,常在骨折愈合前出现针体滑动,向外退出,甚至穿入盆腔,而不得不在骨折愈合前拔除内固定物,而且该固定没有任何加压作用,使骨折断端间稳定性降低,也是造成骨折再移位的原因之一,治疗效果常难令人满意。

空心螺钉为双头加压螺丝钉,其原理是利用其穿入股骨头的宽纹螺丝的控制作用和穿经骨折的相互加压的压缩力,达到控制骨折旋转和牢固固定的目的。

加压螺钉螺纹接触面大,与周围骨质咬合充分,整体性好,固定效果确实。

下位钉利用斜位角度通过了股骨外侧皮质、股骨距、压力骨小梁3处坚固部位,与髋负重力线相一致,受到的剪切力很小,压应力增大,有利于骨折端镶嵌;另一枚拉力钉通过张力骨小梁,通过不同平面的加压及抗旋转作用,达到对股骨颈骨折的坚强内固定。

利用其双头螺纹加压的作用,既可有效地控制钉头的退出,又对骨折端产生持续加压作用,产生压应力刺激成骨,促进骨折愈合。

生物力学试验结果表明:采用空心加压螺钉固定股骨颈骨折,抗压性能好,承载能力强,抗弯、抗扭能力大,应力遮挡少,不易拔出[4]。

此外,经皮空心加压钛合金螺钉固定技术借助C 臂X 线机闭合复位,对机体损伤小,对骨折周围软组织基本无创,而且可以达到满意的复位位置,并维持有效牵引[5]。

内固定入置物切口小、出血少、时间短,高龄或伴有器质性病变者均可接受手术,一般无禁忌证。

由于固定牢固,对机体创伤小,术后病人下地早,缩短卧床时间,即有利于患肢关节早期功能锻炼,又克服了长期牵引引起的并发症。

有利于促进骨质生长、早期愈合。

由于内置材料少,固定坚强,钛合金生物相容性好。

能恢复原关节状态,保持了原有的生物性能,对中青年股骨颈骨折尤为重要,优于其他固定器械或假体置换。

本研究通过临床分析,可以看出130股骨颈骨折患者经皮空心加压钛合金螺钉固定技术治疗后,优良率可高达90.8%,并且均未出现感染、断钉现象,从而说明空心加压钛合金螺钉内固定治疗股骨颈骨折是一种有效的治疗方法。

参考文献[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M ].第2版.北京:人民军医出版社,1999:659-662.[2]何建忠,梅芳瑞,吴远清,等.空心加压螺纹钉内固定治疗高龄股颈骨折[J].中国骨伤,2004,17,46.[3]傅捷,徐明球,陈福文,等.股骨近段骨折伴随疾病与并发症关系的研究[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(3):212.[4]泰步平,王以进,黄圣达,等.三枚双头空心加压钉治疗股骨颈骨折的生物力学研究与临床作用[J].中国矫形外科杂志,2002,10(8):810-812.[5]侯平,欧力,冯应树.微创内固定治疗股骨颈骨折[J].中国现代医生,2007,45(10):53.[6]张叶.闭合复位空心加压螺钉固定治疗股骨颈骨折临床分析[J].中国医药导报,2006,3(27):35.(收稿日期:2008-05-30)选择,以及术前致痫灶的准确定位,术中能否准确认定并切除致痫灶或阻断异常放电的通路[3]。

致痫灶的定位包括术前定位和术中定位。

术前脑电生理学检查中的视屏脑电图,可在检测过程时记录到癫痫发作,对确定癫痫发作的起步点有特殊意义[4]。

本组24例视屏脑电图检查时有1例被摄像机摄下具体的发作过程。

术前的头皮脑电图能为手术提供致痫灶的个数、基本部位和范围。

对非功能区存在的癫痫波采用皮质热灼术,皮质热灼术是近几年发展起来的治疗功能区癫痫的一种新手术方法,在猫、猴等皮质功能区进行实验已取得成功[5],但将其用于临床,目前国内外惟独有北京天坛医院[6]。

由于皮质热灼术只在动物模型研究上表明不会造成脑重要功能的损害,未普遍用于临床,因此我们仅将这一新技术用于治疗非功能区癫痫。