根管再治疗知情同意书(1)

根管治疗术知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。

需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。

患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。

2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。

做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。

对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。

另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。

4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。

5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。

在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。

如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。

6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。

深圳科赫口腔门诊部
根管治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：电话
诊断：
1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填才能完成整个疗程。

3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。

如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。

但应遵医嘱及时复查。

6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。

对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵
从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用为：
患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日。

根管治疗知情同意书（一）患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。

需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。

患牙牙位_____预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。

做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。

对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。

另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。

4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。

5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。

在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。

如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。

6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。

7.根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。

根管治疗术前告知尊敬的顾客：根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓，根尖周病变，保存残冠残根的首选方法，也是国际公认的最有效治疗方法，我们引进国际上最新的根管治疗设备，器械和材料，挽救过去不能保留的患牙，取得良好的效果，该治疗技术含量高，操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，因牙齿根管受种族，年龄，遗传，全身疾病，病变程度等影响，有明显的个体差异，即使同一个体，不同牙齿根管也有很大差异，这些都给根管治疗增加了难度，影响治疗效果，根管治疗过程中及治疗后可能出现以下问题，及各种需注意的事项，现告知您：可能出现的问题：*药物刺激引起短期的疼痛，肿胀*由于根管弯曲，狭窄可能造成器械折断或侧壁穿通*牙体剩余组织过薄引起的牙齿折断*过敏体质有可能出现药物过敏反应*由于牙根过长或弯曲及其他解剖变异因素导致器械超出根尖孔，引起局部组织麻木感与不适感。

*去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，治疗完成后需要做桩核冠修复*由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及治疗后裂隙可能增大或者牙齿完全裂开*根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而拔除*对于根管治疗术无效或治疗失败的，必要时采取根尖手术的方法治疗或者拔除注意事项：*一般情况下，根管治疗需要多次诊治才能完成，持续时间长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效疗程。

*为了治疗顺利进行，需要在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常需要在治疗过程中拍摄线片，确保治疗到位。

*若患牙出现严重病损，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数和诊疗时间可能增加。

*治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落和牙齿折断。

*治疗过程中如出现中度以上疼痛，请及时复诊。

*根管治疗只有完成根充后修复后才算治疗完成，请勿中途放弃，否则疗效差，且需承担不必要费用。

*治疗完成的患牙无营养供给，故脆性大，建议患牙桩核冠修复，防治折断。

治疗牙位：以上内容已阅读，顾客签字年月日。

根管治疗知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 根管治疗是一种保存患牙不被拔除的治疗程序，是国际普遍采用的牙髓治疗的首选方法，效果最佳。

但根管治疗仍然是一个生物过程，有较高的成功率的同时也有5-10%的失败率，其过程较为复杂，对技术要求较高。

我已被告知替代疗法，包括不予治疗，我如果不接受任何治疗，可能会有以下问题：1.失牙。

2.因脓肿造成骨破坏。

3.可能的系统感染（影响全身）如果选择根管治疗：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后注意不要咬太硬的食物。

为了保护牙齿，建议根管治疗后的牙齿及时进行全冠或桩冠修复。

2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

3.注射局部麻醉药后，短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般可以自行缓解，冷敷可以减轻症状。

4.有些人和有些患牙可能对局麻药不敏感，这时，可能需要进行牙髓失活，封失活剂。

封失活剂后一定要遵医嘱按时复诊。

期间，可能出现疼痛等不适症状，多属正常封药反应。

如无严重疼痛，可按预约时间复诊。

若疼痛较为剧烈，请及时与主诊医生联系或到机构就诊。

5.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、消毒、（封药）、充填和拍摄多张X光片才能完成整个疗程。

6.根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。

由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。

遇到复杂根管，如弯曲、狭窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断，对于取不出来的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

7.根管充填在根管预备后进行，主要包括普通冷牙胶充填和热牙胶充填。

海南口腔医院根管再治疗知情同意书患者姓名：--------- 性别：------ 年龄：----- 病历号：--------------1.根管再治疗是针对根管治疗失败病例的非手术治疗方法，对大部分根管内感染的病例有效，而对其它原因引起的根管治疗失败病例则可能需要手术治疗或者拔除。

2.根管再治疗在很多方面与初次治疗不同，通常情况下患者已经进行了充填或者修复，再治疗时需要去除原有的充填物和修复体，及其它复杂因素，如器械或者桩核的折断等，相比之下根管再治疗的成功一般为60%左右，而且在治疗过程中需要使用显微镜、超声等特殊设备、器械和材料，治疗费亦会相应增加。

3.再治疗过程中可能发生下述并发症：穿孔、牙折、根管阻塞，治疗中或治疗后疼痛、肿胀。

在不能继续保留牙齿的情况下，需要将患牙拔除。

对于根管预备中可能发生的器械折断，难以取出的，不必强行取出，可作为根管充填的一部分留在根管中，不会对身体有害，但若出现明显的临床症状，可能导致拔牙。

治疗中或治疗后出现的疼痛、肿胀经局部治疗及全身用药后可以恢复。

4.注射麻醉剂后可有局部肿胀、出血、张口受限等不适症状、一般也可自行缓解。

偶有麻醉剂过敏现象。

5.根管治疗后的牙齿需要定期复查，以检验预后及长期疗效。

6.治疗后的患牙需及时全冠修复，以避免发生疼痛或牙折。

我已阅读并理解上述内容，愿意承担治疗风险和治疗费用。

患者签名：------------ 签名日期：-------年------月------日或委托人签字：-------------- 与患者关系：----------------医生签字：----------------- 签名日期：------年-----月----日。

根管治疗知情共意书籍之阳早格格创做患者姓名________ 性别____ 年龄____ 通联办法________尊敬的患者，根管治疗是暂时国际上一致采与的疗效恒定的一种死存患牙的治疗要领.应用于牙髓收炎或者已坏死的牙齿.需要通过局部麻醒，启髓，根管预备，启药，充挖战拍摄多弛x线片（小牙片）才搞完毕所有治疗历程.患牙牙位_____预计费用____元（没有包罗齐冠建复及x线牙片，x线牙片20元/弛）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗合断本领落矮，易劈裂，治疗后请预防使用患牙咀嚼硬物，或者遵医嘱即时止齐冠或者桩核冠建复.2.治疗历程中为了慢解痛痛，需要协共局部麻醒.请如真告知您的齐身情况，以便医死为您采用适合的麻醒要领.注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等没有适症状，普遍仄卧后可自止慢解.3.普遍治疗过的牙齿出现问题，最先要拍X光片相识往日的治疗要领及效验.搞根充治疗后需拍片查看根充效验后才搞永暂充挖.对付疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅帮诊疗.其余，一些临床上瞅察没有到的位子也需要拍片帮闲诊疗.4.治疗历程中，由于弛心时间比较少，有大概爆收颞下颌闭节没有惬意或者僵硬以及由于器械较万古间牵推心角唇颊等部位而引起心腔粘膜及硬构造益伤等.5.治疗患牙普遍需要举止牙髓得活，雅称“杀神经”，根据所选得活剂的分歧，启药时间也分歧，启药后一定遵医嘱准时复诊.正在此功夫，大概出现痛痛等没有适，多属仄常启药反应，美味服止痛药慢解.如痛痛较为剧烈，应与医死通联即时便诊.6.正在根管治疗历程中要荡涤消毒根管，以好处用资料将根管充挖起去，由于牙埋伏正在颌骨中，术前医死只可依据牙体解剖形态及x 线片或者根尖定位仪对付根管系统举止大概相识，逢搀纯根管，如蜿蜒、细窄、钙化阻塞或者其余特地情况，奇然也许爆收器械合断正在根管内的情况，对付于与没有出的器械，没有成强止与出，可最为根充资料的一部分死存留根管中，没有会对付肌体爆收益伤.7.根管治疗历程中，根据患牙情况复诊次数没有定，普遍需换药2-3次，复诊时间没有定，普遍3天或者7天.消炎药有一定的刺激性，有大概引起痛痛以至肿胀，常常几天后会佳转，可协共心服消炎药、止痛药.8.根管预备或者根管充挖后一周内也许会出现痛痛反应，普遍属于仄常局面，如痛痛宽沉，陪随局部肿胀战齐省反应，应即时复诊，酌情进一步治疗.9.由于患者的个体好别，治疗的乐成率也有好别，如惯例的根管治疗波合，应采与根尖脚术的要领继启治疗.10.患牙真足充挖后，24小时内没有成咬硬物，待充挖资料真足硬固后圆可仄常使用.11.治疗历程中，如患者已与医死相通，专断与出根管内药物或者充挖资料，或者公自去别院便诊，所出现问题由患者背齐责，没有退还治疗费用.12.需通过根管治疗而姑息死存的患牙（经考查性治疗）乐成与可及治疗术后患牙使用的时间少短，均没有克没有及赋予包管.而且治疗后患牙没有克没有及仄常履止其功能的应革除时，所需费用自背.上述真质患者已明白，患者启诺背担治疗大概出现的危害并遵从医嘱，协共医死完毕根管治疗并共意收付所需局部费用.患者签名：________签名日期：年月日如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的代理人正在此签名：患者家属（或者患者委派代理人）签名：________ 与患者的闭系：________医师签名：________签名日期：年月日。

根管治疗知情同意书尊敬的患者，根管治疗是目前普遍采用、疗效确定的保存患牙的治疗方法，用于牙髓感染或坏死患牙。

需要经过局部麻醉、开髓、根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片，才能完成整个治疗过程。

患牙牙位________预计费用________元(不包含X线片、桩核或全冠修复)备注：根管治疗须知:1.根管治疗后牙齿抗折性降低，易折裂，治疗后患牙应防止咬硬物，或遵医嘱及时行全冠修复。

2.治疗前要拍X线片了解患牙情况及以前的治疗状况，根管充填时需拍X线片检查根充质量，术后也需要拍X线片观察治疗疗效，故根管治疗需要拍多张X线片。

3.治疗通常需要行牙髓失活，由于失活剂种类不同，封药时间也不同，封药后需遵医嘱按时复诊。

封药期间，可能出现疼痛、咬合不适等术后反响，口服止痛药可缓解。

如疼痛较剧烈，及时与医生联系。

4.在根管治疗时，由于根管系统解剖结构复杂，患牙根管如果明显弯曲、狭窄、钙化、阻塞等情况时，可能会发生器械折断在根管内，对于不能取出者，可以保存在根管中。

6.由于患牙病情不同，治疗次数会有差异，常规治疗需要2～3次复诊。

复诊间隔时间通常为一周。

7.根管治疗过程中可能会出现术后并发症反响，多数反响轻微，少数疼痛较重或伴局部肿胀者，应及时复诊处理，可配合抗炎止痛治疗。

8.根管治疗术的成功率较高，但是由于患牙病变程度不同、根管解剖结构复杂等原因，某些复杂病例根管治疗会失败。

9.根管充填后，建议患牙侧24小时内不咬硬物。

10.治疗过程中，如患者自行取出根管内封药或充填材料、自行到外院就诊等情况，可能产生的问题由患者负全责，不退还治疗费用。

上述内容患者已理解，患者愿意承当治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。

患者〔家属〕签名：___________签字日期:______年_____月_____日。

根管治疗知情同意书-完整版根管治疗知情同意书尊敬的患者，为了帮助您更好地了解根管治疗，我们特此提供以下知情同意书，以便您在治疗前了解相关情况并做出明智的决策。

1.治疗方法介绍根管治疗是一种常见的牙科治疗方法，主要用于治疗牙髓炎和根尖周炎。

该治疗方法主要是通过清除感染的牙髓组织，对根管进行消毒和填充，以达到控制感染、消除炎症和恢复牙齿功能的目的。

2.风险和并发症说明根管治疗过程中可能会出现一些风险和并发症，如局部肿胀、疼痛、感染等。

然而，这些并发症的发生率较低，并且在医生的控制范围内。

为降低风险，我们建议您选择有经验的牙医，并严格按照医生的指示进行治疗。

3.预期的治疗效果根管治疗的效果因个体差异而异，但通常情况下，治疗后的疼痛程度会明显减轻，牙齿功能得到有效恢复。

在少数情况下，可能会出现治疗后疼痛持续、牙齿无法保留等问题，此时医生将根据具体情况提供相应的处理建议。

4.治疗的持续时间和步骤根管治疗的持续时间一般在1-4个月不等，具体时间根据病情和治疗方法而定。

治疗步骤包括开髓、拔髓、根管预备、根管消毒和根管填充等。

在治疗过程中，您需要严格按照医生的指示进行复诊和治疗。

5.医生的建议和指示为了确保治疗的准确和顺利，医生将根据您的具体情况提供个性化的建议和指示。

请您在治疗过程中遵守医生的建议，并按时复诊。

如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。

6.费用和付款细节您可以选择现金、银行卡、医保卡等方式进行支付。

如有特殊情况，请在缴费前与医生确认。

7.后续护理和复查安排根管治疗后，为了确保治疗效果和牙齿的长期健康，医生会为您制定相应的护理和复查计划。

您需要按照医生的建议进行口腔卫生维护、定期复查以及避免咀嚼硬物等。

如有不适，请及时就诊。

因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。

8.联系方式和紧急情况处理方式在紧急情况下，如出现剧烈疼痛、牙龈肿胀等症状时，请及时与医生联系。

根管治疗同意书亲爱的患者：感谢您选择我们的牙科诊所进行根管治疗。

在开始治疗之前，我们需要您签署这份同意书，以确保您充分理解并同意接受相关治疗。

治疗目的根管治疗是一种用于挽救严重损坏或感染的牙髓（牙髓是牙齿中心的软组织）的方法。

通过该治疗，我们将清除受损或感染的牙髓，并填充和密封根管，以防止细菌再次进入。

治疗过程1.麻醉：在开始治疗之前，我们将使用局部麻醉药物使您感到舒适，并减轻任何不适或疼痛。

2.牙齿隔离：通过使用橡胶坝或其他隔离方法，我们将确保治疗区域干净、无菌，并避免细菌感染。

3.牙冠开口：我们将使用高速手持钻来打开牙冠（牙齿可见部分）以获得对根管的访问权。

4.牙髓清除：我们将使用专业的工具和设备，如文件和溶剂，彻底清除受损或感染的牙髓。

5.根管填充：一旦根管清洁干净，我们将使用特殊的填充物（通常是橡胶材料）填充根管，并确保其密封以防止细菌进入。

6.修复：在完成根管治疗后，我们可能会建议对牙齿进行修复，例如安装牙冠或其他修复材料，以增强牙齿的强度和外观。

请注意，治疗过程可能需要多次就诊才能完成。

在每次就诊之间，我们可能会将临时填充物放置在根管中以保护其免受细菌感染。

风险和并发症尽管根管治疗是常规的、相对安全的牙科手术程序，但仍然存在一些风险和并发症。

这些包括但不限于：1.感染：尽管我们会采取预防措施来减少感染风险，但仍有可能发生感染。

如果您出现持续性肿胀、剧烈疼痛或其他感染迹象，请立即与我们联系。

2.神经损伤：在根管治疗过程中，神经可能会受到损伤，导致感觉异常或麻木。

这种情况通常是暂时的，但也可能是永久性的。

3.根尖周围炎：在极少数情况下，根管治疗可能无法完全消除感染，导致根尖周围炎的发生。

这可能需要额外的治疗，如根尖手术或牙齿拔除。

请注意，这些风险和并发症是罕见的，并且我们将竭尽所能来最大限度地减少其发生的可能性。

替代选择除了根管治疗外，还有一些替代选择可供考虑。

这包括：1.牙齿拔除：如果牙髓损坏严重且无法挽救，则可能需要将牙齿拔除。