心衰的规范化治疗共48页

问题一 心力衰竭概述
定义： 在充分静脉回流条件下，心脏排出血液不足以 维持机体代谢需要的一种病理状态 心力衰竭 心肌衰竭 循环衰竭 泵衰竭
心衰是系统性疾病
急性心衰 主要是血液动力学障碍 慢性心衰 不再是单纯的血液动力学障碍，
而是累及周围组织器官的系统性疾病。 其中肌肉组织在心衰的发生发展的病理 生理过程中起着重要的作用。 慢性心衰可急性发作
心衰分阶段治疗方案
• Stage A • 危险因素的控制
• （如高血压、高血脂）
• 戒烟、酒 • 规则运动 • ACEI（必要时）
Stage B Stage A的所有措施 ACEI（必要时） Beta－Blocker （必要时）
心衰分阶段治疗方案
• Stage C
• Stage A的所有措施 • 常规应用： • 利尿剂
MI史
冠心病
LV收缩功能失调
糖尿病
无症状性瓣膜病
பைடு நூலகம்
用心脏毒性药物
家族性心肌病
心功能分期（AHA/ACC 2001 Guideline）
StageC,心力衰竭期
器质性心脏病 近期或既往心衰症状
• Examples 已知的心脏病 、疲乏、 运动耐力下降
StageD, 终末期心衰
器质性心脏病严重 难治性心衰 需特殊干预治疗
给予，还需要什么干细胞呢？ • 干细胞移植——成肌干细胞，血源性干细胞均不
能分化成心肌细胞，不能与心肌细胞电偶联形成 缝隙连接。EF值↑，重构↓，但心律失常↑。 • 将循证医学的结果，更好的应用于 临床实践。
药物是基石，CRT-D是锦上添花
心肌细胞 的丧失
移植
↓
干细胞 基因
过去和现在是“修

a. HF-PEF,临界 b. HF-PEF, 已 改
善
EF（％）
≤40
描
述
收缩性 HF 。随机的临床试验主要 纳入 HF-REF 的患者，有效的治疗 已得到证实 舒张性HF。有效的治疗尚未明确
≥45
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFPEF相似 HFpEF 患者亚组过去曾有 HF-REF 。这些EF 改善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF降低的患者是不同的
ppt课件 5
心衰 - 复杂的临床综合征
负荷 过重
原发性心 肌损害
缺血性心肌损害 压力负荷过重 容量负荷过重 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
ppt课件
6
心衰的诱因
血容量增加 心律失常
感染
过度体力劳 累或情绪激 动
治疗不当
原有心脏病 变加重或并 发其他疾病
管理不当
ppt课件
7
防治关口前移 心衰的阶段 阶段A
使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能
ppt课件 15
改善症状的药物 - 利尿剂
利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰 患者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 ppt课件
北京哈特凯尔医疗科技有限公司
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20
总超滤量
超滤量（按研究中心分层）
研究中心 所有中心 例数 60 均数 标准差 最小值 中位数 最小值 最大值 1141 3973.5 1141 10373
4296.8 2151.8
阜外医院
30
4104.0 2635.6

A2. 结构异常的早期识别
无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死 无症状心室扩张和 下降的病人发病率和死 亡率明显升高 研究显示，在大于60岁的人群中用 岁的人群中用BNP筛查无 研究显示，在大于 岁的人群中用 筛查无 症状病人可以改善临床预后。 症状病人可以改善临床预后。 对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一 步的检查是有益的 对于有高度心肌病危险（ 对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家 族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心 族史或接受心脏毒性药物治疗 而没有结构性心 脏病的病人应进行超声心动图评估 不建议对其它病人定期进行左室功能检查。 不建议对其它病人定期进行左室功能检查。
D期 期 需要特殊干预 治疗的难治性 心力衰竭
例如，患者有 例如，患者有 -既往心肌梗死 -已知的器质性 发生心 心脏病和 -左室重塑， 器质性 力衰竭 -呼吸困难、 心脏病 包括LVH与 症状 EF减低 疲乏 -无症状性瓣 活动耐量降低 膜病
例如：患者 尽管采用强化药物 静息时发 治疗但是静息状态 生难治性 仍有明显心力衰竭 症状（例如那些反复 心力衰竭 住院或没有特殊干预 症状 治疗不能安全出院 的患者）
1 可能发展为 的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压 证据级别：A) 可能发展为HF的高危患者 应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别 的高危患者， 证据级别： 2 可能发展为 的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗 证据级别：A) 可能发展为HF的高危患者 应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别 的高危患者， 证据级别： 3 对于糖尿病患者 可能发展为 的高危患者 ，根据当前指南控制血糖 证据级别：C) 对于糖尿病患者(可能发展为 的高危患者)，根据当前指南控制血糖(证据级别 可能发展为HF的高危患者 证据级别： 4 可能发展为 的高危患者应劝其避免做可能具 风险的行为 比如，吸烟，过量饮酒和 可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具 风险的行为(比如 吸烟， 的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为 比如， 吸毒)(证据级别 证据级别： 吸毒 证据级别：C) 5 可能发展为 的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率 证据级 可能发展为HF的高危患者 有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级 的高危患者， 别：B) 6 可能发展为 的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗 证据级别：C) 可能发展为HF的高危患者 根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别 的高危患者， 证据级别： 7 可能发展为 的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征 证据级别：C) 可能发展为HF的高危患者 医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别 的高危患者， 证据级别： 8 已有血管粥样硬化，可能发展为 的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预 已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者 的高危患者， 证据级别： 证据级别 防(证据级别：C) 9 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者， 左室功能。（证据级别： ） 。（证据级别 左室功能。（证据级别：C）

心力衰竭规范化诊疗和治疗
第24页
2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
心力衰竭规范化诊疗和治疗
第8页
一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
心力衰竭规范化诊疗和治疗
β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
第28页
二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。

可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。
美国急性心衰分类法
CS3： （clinical scenario分类）
SBP＜100，迅速或逐渐出现症状和体征， 呈低灌注或心源性休克，轻度体、肺循环淤血， 心室充盈压升高。 CS3a-明确低灌注或心源性休克； CS3b-血压低，但无明显低灌注，尚未达到心源性休
AHF分类 Forrester’法分期与临床分级
I 期-----I级
II 期-----II级
正常
利尿剂 血管扩张剂
（皮肤干、暖） （皮肤湿、暖）
肺水肿
输液治疗
低血容量
BP正常：血管扩张剂 BP↓：正性肌力药、升压药
III期--III级（皮肤干、冷） IV期---IV级（皮肤湿、冷）
临床体征、血流动力学；
牵头人:胡大一
结果
➢ 基因重组人脑钠肽（rhBNP）---心活素能明显改 善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心 力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼 吸困难及全身症状，安全性好；
➢ IV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的 安全性和疗效。
中华心血管杂志2011；39（4）：305~308
急性左心衰或在原有慢性心衰基础 上的急性加重，必须迅速纠正血液 动力学紊乱，
“强心、利尿、扩血管”是最迅速 而有效的措施。
尤其当伴有低排血量、低血压时，
为保证肾脏等重要脏器的灌注，正 性肌力药物是首选的救命药物。
洋地黄的应用
唯一减慢心率的强心药物
急性心力衰竭可改善预后，特别是伴有肾脏 功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功 能，进一步改善预后（IIa） 。
26-氨基信号序列
Pro-BNP1-108
室壁张力增加
N-端 Pro-BNP1-76

分类
急性心力衰竭、慢性心力衰竭
心衰的病因与发病机制
病因
原发性心肌损害、继发性心肌损害、其他原因
发病机制
神经内分泌过度激活、心室重塑和心腔扩大、血流动力学障碍
心衰的临床表现与诊断
临床表现
呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、头晕、心悸、水肿等
诊断标准
欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭诊断标准（2016年）
运动康复
自我管理技能教育
根据患者病情，制定个体化的运动康复计划 ，逐步恢复心肺功能。
教会患者如何自我监测病情、正确用药、寻 求帮助等技能，提高自我管理能力。
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—心衰的规范化治疗教学课件 ppt
xx年xx月xx日
contents
目录
• 心衰的规范化治疗概述 • 心衰的规范化治疗方案 • 特殊类型心衰的规范化治疗 • 心衰的规范化治疗临床实践与指南 • 心衰患者的规范化管理及教育
01
心衰的规范化治疗概述
心衰的定义与分类
定义
心力衰竭（简称心衰）是指各种原因导致的心脏舒缩功能降低，射血功能受 损，心排血量不能满足机体代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官 、组织血液灌流不足为临床表现的一组综合征。
生活方式调整
改善饮食、控制体重、戒烟限酒、 适当运动等，有助于改善心脏功能 ，延缓病情进展。
病情监测
定期监测血压、心率、体重等指标 ，及时发现病情变化，调整治疗方 案。
心衰患者的健康教育
疾病知识教育
心理疏导
让患者了解心衰的病因、表现、治疗及预防 知识，增加自我管理意识和能力。
心衰患者可能存在焦虑、抑郁等不良情绪， 医生应给予心理疏导，减轻心理压力。
02

3.RAAS
类型
起始剂量
最大剂量
备注
ACEI（贝那普利）
推荐的初始剂量为2.5毫 20mg，一天1-2次 克（1/4片），一天一次
ARB（缬沙坦）
20-40mg，2次
醛固酮拮抗剂（螺内酯） 20mg，1次
160mg，2次 40mg，1次
慢性心衰治疗中第一 选择，应当尽早并持 续使用，除非不能耐 受或有禁忌症。
β受体阻滞剂
用法（倍他乐克）：起初一次6.25mg，一日 2～3次，以后视临床情况每数日至一周一次增 加6.25～12.5mg，一日2～3次，最大剂量可 用至一次50～100mg，一日2次。
5.洋地黄（地高辛）
轻、中度心力衰竭患者使用地高辛治疗1-3个月能改善症 状，提高生活质量及运动耐量，心力衰竭合并房颤的患者 是洋地黄的最佳适应症，在使用地高辛的基础上加用β受 体阻滞剂更有效，特别是控制运动过程中的心率增快。对 于窦性心律，与ACEI合用，可改善症状，但不能降低死亡 率，2012年欧洲心脏病学会指南仅推荐为二类指征。为控 制心衰患者增快的房颤心率，地高辛可作为辅助用药。
其他药物
左西孟坦：是一种钙增敏剂，不增加细胞内钙离子 浓度，而是增加心肌细胞对细胞内钙的敏感性，增 强钙和收缩蛋白的相互作用，使心肌细胞更合理的 应用细胞内钙，不易导致恶性心律失常。在改善血 流动力学或症状还是在减少死亡方面都明显优于多 巴酚丁胺。
7.非药物治疗
1.心脏再同步治疗 2.植入型心脏转复除颤器（ICD）：主要用于预防心 力衰竭患者的猝死。 3.体外反搏：用于治疗EF降低的心力衰竭的早期研 究结果令人满意。
慢性心力衰竭的规范 化治疗
内三科 谢安
心力衰竭分类
1.根据发病缓急：急性心力衰竭和慢性心力衰竭 2.根据临床表现：左心衰竭和右心衰竭，全心衰

规范化治疗—开启慢性心衰患者生命之窗（全文）一、慢性心衰规范化治疗典型病例孙某，女，56岁，患者于2007年7月26日因“胸闷、憋气、心慌数日余”到当地医院就诊，初诊为心力衰竭，一直未行心衰的规范化治疗。

2009年1月16日患者因“睡眠时憋闷伴心慌1年余”来我院心内科门诊就诊；既往血压、血糖、血脂无异常；查体：心率75次/分，血压140/70mmHg，双下肢有水肿；该患者于当日开始门诊规律调药，根据患者症状及心率、血压情况来逐渐停用洋地黄和利尿剂，增加β受体阻滞剂和ACEI/ARB的药物剂量，具体过程如图：图一：图二：该患者在初诊时因伴有夜间憋闷和下肢水肿的症状，故初始用药采用小剂量地高辛、利尿剂和硝酸酯类扩管药改善症状，并开始加用小剂量的β受体阻滞剂和ACEI，随着患者症状的缓解，逐渐停用了利尿剂和地高辛，而β受体阻滞剂和RAS抑制剂在患者可以耐受的情况下逐渐用至目标剂量，患者最初使用雷米普利，但是因严重的干咳而改用氯沙坦。

根据我国和欧美最新的慢性心衰指南，对于心衰分期B阶段以上的患者，如无禁忌，β受体阻滞剂和ACEI的联合治疗应尽快启动（I A类推荐），需从一个较低的起始剂量尽早应用β受体阻滞剂和ACEI，β受体阻滞剂和ACEI的使用孰先孰后并不重要，重要的是尽早联用。

如果患者可以耐受当前的剂量，可以每隔2-4周剂量加倍，如果前一剂量出现不能耐受的情况，如液体潴留、有症状的低血压等，可暂缓加量并使用利尿剂、地高辛等药物改善症状，调药过程直至达到指南中推荐的目标剂量并长期维持，如果患者确实无法耐受目标剂量，以该患者所能耐受的最大剂量长期维持，当患者服用ACEI类药物出现严重的干咳等不良反应而不能耐受时，则可以换用ARB 类药物。

二、慢性心衰治疗模式回顾传统观点一直认为心衰是心肌收缩功能异常，导致心输出量下降，不能满足机体的血流灌注而产生一系列症状和体征的临床综合征，过去的治疗观点一直都以使用正性肌力药物和降低前、后负荷的药物为主，在20世纪40年代到60年代，心衰的治疗模式为“心肾模式”，即以强心、利尿治疗为主，70到80年代改为“心循环模式”，即在强心、利尿的基础上加用血管扩张剂，可同时减轻心脏前后负荷，改善心衰时的血流动力学，若病人有心律失常主张用抗心律失常药物积极控制，但是在80年代开始的一系列循证医学试验惊人的发现，非洋地黄类正性肌力药物长期使用增加死亡率，CAST试验证实I类抗心律失常药物用于器质性心脏病病人（包括心衰患者）增加死亡率，而一系列有关于ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯的临床试验证实：慢性心衰患者应用ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯等神经内分泌拮抗剂治疗可明显降低患者的住院率、心血管死亡风险和总死亡率，明显改善患者的临床症状和长期预后，故随着循证医学的进展，慢性心衰的治疗步入了“神经内分泌综合调控模式”，主要药物包括：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、盐皮质激素受体拮抗剂。

慢性心力衰竭的规范化治疗一、心力衰竭易患阶段的治疗（一）心脏病危险因素的控制1、降压达标在校正其他危险因素以后，收缩压每增加20mmHg,慢性心衰的危险性增加56%;脉压每增加16mmHg,慢性心衰的危险性增加55%。

积极降压治疗将降低心衰的发生率，降压达标可使新发心衰的危险性降低50％，同时也降低高血压心脏病、冠心病、脑卒中等的发生率。

降压目标：一级目标血压;高危人群（合并糖尿病、肾功不全或脑卒中史）血压。

2、调脂治疗目标水平：无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的人群，TC<220mg/dl、LDL-C<140mg/dl;无动脉硬化，有冠心病危险因素人群TC<200mg/dl,LDL-C,120mg/dl, 动脉粥样硬化人群，TC<180mg/d、LDL-C<100mg/d。

3、糖尿病的防治糖尿病患者应将血糖控制到正常或接近正常的水平：餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L;糖化血红蛋白<7%。

4、防止动脉粥样硬化主要包括：1）完全戒烟。

2）控制血压。

3）调脂治疗。

4）体育锻炼。

5）控制体重。

6）控制血糖; 7）抗血小板聚集或抗凝。

8）ACEI 9）B受体阻滞剂5、防治代谢综合征关于腹型肥胖我国的诊断标准是：腹围男性》90cm女性》80cm其余指标TG> 150mg/d；HDL-C男性v40mg/dl，女性v 50mg/dl;血压育空腹血糖> 100mg/d或明确诊断糖尿病。

6、控制其他危险因素（二）早期发现和干预心脏重塑初始环节定期随访和评估高危人群，包括明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查和检测BNP水平。

二、有器质性心脏病，无症状心力衰竭阶段的治疗（一）针对病因治疗1、冠心病急性心肌梗死的患者，简化为ABCDE方案：A,抗血小板聚集或抗凝，ACEI B, B受体阻滞剂，控制血压；C,禁止吸烟，调脂治疗；D，治疗糖尿病，健康饮食；E，卫生宣教，运动。

慢性心力衰竭的规范化治疗（全文）心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

心力衰竭也是医学进展较快的领域之一，2018年中国更新了心力衰竭诊治指南[1]。

依据指南对心力衰竭患者进行规范化治疗，是改善预后的基础。

但在临床实践中，心衰治疗仍存在较多不规范之处，本文将着重在这些方面进行综述。

1、我国心力衰竭现状2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％[2]。

随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。

根据左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭可分为射血分数降低的心衰(heart faihtre with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)和射血分数中间值的心衰(heart failure with mid—range ejection fraction，HFmrEF)。

我国心力衰竭整体院内死亡率为4.1％[1]。

2、改善预后的药物治疗药物治疗是心力衰竭治疗的基石，改善心力衰竭预后药物主要包括：肾素－血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。

中国心力衰竭注册登记研究[3]显示，国内ACEI/ARB类药物使用率为27.0％，β受体阻滞剂使用率为25.6％，螺内酯使用率为26.6％，远远低于欧美水平。

即使将不能耐受药物治疗的患者排除，我国HF－rEF患者ACEI/ARB 使用率仅为67.5％，欧美该比例均＞80％，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的情况与之类似。