支气管内膜结核的诊断与治疗
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・论著・支气管内膜结核的诊断与治疗
袁五营 汤少鹏 李遂莹 杜佳辉
【摘要】 目的 探讨支气管内膜结核的诊断与外科治疗方法。
方法 回顾性分析38例支气管内膜结
核患者的临床资料。
结果 无手术死亡;随访6个月～5年,除1例吻合口轻度狭窄外,其余患者疗效满意。
病理结果:结核性肉芽肿12例,增殖性结核8例,炎性坏死18例。
结论 支气管内膜结核病理改变从可逆
向不可逆转变,早期主要表现为炎性渗出,通过全身和局部抗结核药物治疗多可达到好转或治愈,若病情未
能控制,便可进入溃疡肉芽肿和纤维瘢痕期,常需外科手术治疗。
手术方法应根据病变狭窄的部位、长度以
及远端肺组织的病变情况进行选择。
【关键词】 支气管内膜结核; 外科手术
【中图分类号】 R521.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 100826315(2007)0420355202
支气管内膜结核是指发生在支气管黏膜和黏膜下层的结核病变,早期表现为炎性浸润和渗出,规范抗结核治疗效果明显;而中晚期则出现肉芽肿增殖和纤维瘢痕形成,导致支气管狭窄和肺不张,成为不可逆病变,常需要外科手术治疗。
1990年1月至2006年1月我院胸外科对38例支气管内膜结核患者实施外科手术治疗,效果满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例,女23例;年龄19～62岁,平均40岁。
病变位于左侧22例,右侧16例。
临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、呼吸困难和胸痛等,其中咳嗽36例(阵发性剧烈咳嗽21例,占55%),咳痰28例,咯血或反复痰中带血20例,间断发热13例,胸闷气促9例,胸痛6例。
病程<1年2例,1～3年28例,>3年8例。
术前均接受规范抗结核治疗3～6个月。
1.2 胸部X线、CT、痰抗酸杆菌和纤维支气管镜检查 本组38例均行胸部X线平片和CT检查,表现为远端肺叶不张15例,阻塞性肺炎或支气管扩张9例,一侧全肺不张11例,肺内可见张力性空洞3例;其中术侧或对侧肺可见反复结核播散硬结灶12例,薄层CT或高千伏X线胸部平片可见支气管腔狭窄14例。
术前痰抗酸杆菌阳性2例。
术前均行纤维支气管镜检查,镜下见左主支气管瘢痕或肉芽肿样环形狭窄12例,右主支气管狭窄3例,其中7例支气管镜不能通过;另23例表现为相应的肺叶支气管口不同程度的狭窄或闭塞。
行活组织检查24例,刷检14例。
1.3 手术方式 对13例主支气管狭窄合并肺不张以及8例肺叶支气管狭窄合并同侧病理检查:结核性肉芽肿12例,增殖性结核8例,炎性坏死18例。
肺内有严重结核病灶者行全肺切除,其中1例右肺结核合并气管下段右侧壁结核性肉芽肿,在开放右主支气管后行肉芽肿及气管黏膜病灶清除术。
2例左主支气管局部狭窄而远端支气管和肺组织正常者行主支气管袖状部分切除。
15例肺叶支气管狭窄远端肺组织合并结核病变及继发肺不张或支气管扩张者行肺叶切除术(左上肺袖状切除3例,右上肺袖状切除2例)。
2 结果
无手术死亡。
术后并发室上性心动过速2例,肺不张1例,均经药物治疗或纤维支气管镜吸痰处理后痊愈;术后7d并发吻合口漏1例,经胸腔闭式引流和全身营养支持治疗4周痊愈。
术后继续抗结核治疗6～9个月。
随访6个月～5年,除1例吻合口轻度狭窄外,其余患者疗效满意。
病理检查:结核性肉芽肿12例,增殖性结核8例,炎性坏死18例。
3 讨论
近年来肺结核的发病率在全世界均有增高趋势,支气管内膜结核的发病也相应增多[1]。
Han 等[2]报道活动性肺结核中大约10%～40%伴有支气管内膜结核,而尸检发现肺结核患者合并支气管内膜结核的发生率竟达40%～80%,可见其并存度之高。
目前对支气管内膜结核有了新的认识,将其作为一种独立的疾病,女性发病率高于男性,尤其中、青年发病更常见。
本组患者平均年龄40岁,其中女性23例,占61%,与文献报道相符[3]。
病变部位以主支气管及两肺上叶、中叶和舌叶支气管易累及,其最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管黏膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管黏膜。
支气管内膜结核多半合并肺结核,其症状无特
作者单位:450003郑州,河南省胸科医院胸外科
异性,除了肺结核常见症状咳嗽、咳痰、咯血及盗汗、消瘦等表现外,亦可出现刺激性咳嗽、反复发热及胸闷等支气管阻塞症状。
本组患者临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、呼吸困难和胸痛等,其中阵发性剧烈咳嗽21例,占55%;反复发热13例,占34%;胸闷气促9例,占24%。
支气管内膜结核在胸部X线平片和CT上的表现错综复杂,多与支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关。
根据本组患者临床表现,我们认为在肺结核的诊疗中凡发现肺不张、局限性肺气肿和一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶以及远端肺野存在时大时小的张力性空洞,均应考虑支气管内膜结核的存在。
尽管有时在CT或高千伏X线胸部平片可以见到支气管腔狭窄,以此为诊断提供佐证,但阳性率太低,有时亦不能与肺癌、肺真菌病、肺细菌感染以及结节病相鉴别。
本组在CT或高千伏X线胸部平片发现支气管腔狭窄仅14例,占37%。
纤维支气管镜检查是支气管内膜结核诊断的有力手段[4],它不仅可以活检取得病理学诊断和了解病变的范围,又可通过灌洗、刷检和抽吸等手段进行细菌学涂片检查。
Gracia等[5]报道对临床上反复涂片和抗酸杆菌培养阴性的支气管内膜结核患者通过纤支镜灌洗、刷检和抽吸等手段进行细菌学涂片检查,其阳性率高达94%。
支气管内膜结核病理改变从可逆向不可逆转变。
早期主要表现为炎性渗出,多可通过全身抗结核药物治疗和局部应用异烟肼200mg/d雾化吸入多能达到好转或治愈;若病情未能控制便可进入溃疡肉芽肿期[6]。
随着病情的发展蔓延至纤维组织增生造成支气管腔管壁增厚、狭窄变形,引起远端肺不张、支气管扩张和张力性空洞等不可逆转的病理改变。
此时尽管有不少临床医师采用纤维支气管镜行Nd2Y AG激光治疗或高频电刀、冷冻和微波治疗,可使气道通气有所改善,但是容易再次发生狭窄,或者导致结核播散。
临床上有些患者虽然经过上述的治疗但最终仍进入纤维瘢痕期,不得不靠手术治疗。
支气管内膜结核手术的时机和适应证应该严格选择,除急诊手术外一般要求术前规范全身抗结核治疗3个月或半年以上,痰抗酸杆菌涂片阴性,纤维支气管镜检查支气管黏膜无充血水肿,并且排除机体内无活动性结核病变时进行[426]。
本组2例术前痰抗酸杆菌阳性,但因大咯血而急诊手术,结果1例术后7d并发吻合口漏,应引起重视。
通过本组资料并结合有关文献[325]分析,我们认为对支气管瘢痕狭窄较轻又无临床症状者可以不考虑手术。
一旦瘢痕狭窄超过管腔周径2/3,往往易合并反复感染;或者远端有肺不张、张力性空洞、毁损肺以及支气管扩张是手术的绝对适应证。
对支气管轻度狭窄而合并远端肺结核的患者,若规范抗结核治疗仍有顽固性呼吸道症状或合并反复咯血者亦可考虑外科手术。
手术方法应根据病变狭窄的部位、长度以及远端肺组织的病变情况进行选择。
对肺叶开口以下支气管阻塞、狭窄、远端肺组织病变广泛以及存在不可逆并发症者应首选肺叶切除,而平支气管开口的狭窄原则上尽可能做袖式肺叶切除术;主支气管病变广泛、严重以及同侧各肺叶开口明显狭窄或肺内有严重病损者,只要健侧肺功能允许,主张做一侧全肺切除;对单纯主支气管狭窄而远端肺正常或结核病变稳定者宜行主支气管袖状切除。
为预防支气管胸膜瘘的发生,我们认为术中需特别注意以下几点:①尽量完整切除支气管内膜的瘢痕组织;②靠近隆突嵴平面,残留内黏膜组织可用刮勺彻底刮除;③残端腔内以聚维酮碘棉球反复擦拭,以消灭可能残留的结核菌;④应用可吸收缝线严密缝合残端;⑤选合适的胸膜片或用周围正常组织严密包埋。
术后除及早促使余肺膨胀消除胸腔积液预防感染外,也应加强营养支持治疗以促进支气管残端的愈合,同时术后继续规范抗结核治疗6～9个月,以防止术后支气管内膜结核的复发和再狭窄。
参考文献:
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[收稿:2006211218]
(本文编辑 张印朋)。
