申请表换证表
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《道路运输证》换(补)证申请表
3、污损换证、信息变更换证、遗失补证有效期至原证件有效日期。
-1-
请根据申请事项要求勾选材料
审 查 意 见
同意制证。
制证 发证
证件编号
签 名：
记录
制证人
发证人
（盖章）
年月日
年月日
注：1、污损换证应上缴原证，按原证件编号换发新证，遗失补证需在当地政务网站或市局门 户网站登载遗失声明，重新编号补发新证。
2、信息变更换证是指所属经营业户变更名称、地址备案后，或要求变更车辆经营范围申 请换发《道路运输证》。
附表 3
《道路运输证》换（补）证申请表
申请日期： 202 年 月 日
企业名称（盖章） 车辆号牌
《道路运输证》号
经办人 申请事项
污损换证
经办人电话
信息变更换证
遗（灭）失补证
信息变更
具体内容
材料清单
1、法定代表人身份证复印件
3、授权委托书
5、车辆彩色防伪照片 1 张
2、经办人身份证复印件 4、原证件（正、副本） 6、遗（灭）失声明
-1-
请根据申请事项要求勾选材料
审 查 意 见
同意制证。
制证 发证
证件编号
签 名：
记录
制证人
发证人
（盖章）
年月日
年月日
注：1、污损换证应上缴原证，按原证件编号换发新证，遗失补证需在当地政务网站或市局门 户网站登载遗失声明，重新编号补发新证。
2、信息变更换证是指所属经营业户变更名称、地址备案后，或要求变更车辆经营范围申 请换发《道路运输证》。
附表 3
《道路运输证》换（补）证申请表
申请日期： 202 年 月 日
企业名称（盖章） 车辆号牌
《道路运输证》号
经办人 申请事项
污损换证
经办人电话
信息变更换证
遗（灭）失补证
信息变更
具体内容
材料清单
1、法定代表人身份证复印件
3、授权委托书
5、车辆彩色防伪照片 1 张
2、经办人身份证复印件 4、原证件（正、副本） 6、遗（灭）失声明
计算机技术与软件专业技术资格(水平)考试职业资格证书补办(换发)申请表
计算机技术与软件专业技术资格（水平）考试
职业资格证书补办（换发）申请表
注；1.本表由考生本人填写签字，考生须确认本人以上所填写的信息真实、准确，因误填写所造成的一切后果由考生本人负贡.
2.补证提供以卜材料：申请人本人身份证原件及正反面女印件，并将双卬件粘贴在申清表背面指定的位置；申请人电子照片1张（JPG格式,像素295X413,2.5X3∙5cm,白色,大小约为IOkb∙以身份证号命名）.
3.换证提供以下材料：申请人本人身份证及IE反面发印件，并将处印件粘贴在申请表存面指定的位次：交回原始证书。
身份证正面粘贴处身份证反面粘贴处。
道路运输从业人员从业资格证换证申请表
材料清单
危险货物运输培训证明□
无重大以上责任事故记录证明□
原持有的从业资格证原件□ 原持有的从业资格证复印件□
承诺
本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任
本人签字：
日期：
道路运输管 县级审核意见
市级审核意见
理机构意见
（盖章）
（盖章）
年月日
年月日
登记类别
初次领证日期
年月日年月日年月日 Nhomakorabea换证信息
有效起始日期 有效期限
年月日 年月日
年月日 年月日
年月日 年月日
注册单位
从业资格证 件发放
资格证号 发放人 领取人
（签名） （签名）
发证日期 日期 日期
说明：1、申请人须提交身份证、驾驶证、原从业资格证等复印件各 1 份； 2、换证时须提交 1 寸脱帽照彩色近照 2 张。
道路运输从业人员从业资格证换证申请表
（适用新版从业资格证）
姓名
性别
学历
一
住址 身份证号
电话
寸 彩 照 手机
工作单位
（电话）
原从业资格证号
发证日期
年月日
原从业资格证类别
申请换发资格类别
参加继续教育情况
（说明：未参加继续教育无法换法）
身份证明原件□ 学历证明原件□ 驾驶证原件□
身份证明复印件□ 学历证明复印件□ 驾驶证复印件□
药品经营许可证换证申请表
职工总数
经营场所面 积 （平方米）
辅助用房面积 （平方米）
办公用房面积 （平方米）
主要设施设备
仓库面积 （平方米）
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
ห้องสมุดไป่ตู้冷库面积
验收养护室 面积
仓储设施设备 设 施 设 备
验收养护仪器设备
计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用
出库复核用
表1
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 仓库地址 隶属单位 经济性质 私营 经营方式 非处方药□、处方药□：麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生 经营范围 （对拟经 物制品 √ ；中药材□、中药饮片□、中成药 √ 、化学原料药□、化学药制剂 √ 、 营范围在□内打√） 抗生素原药□、抗生素制剂 √ 、生化药品 √ 、诊断药品□。 （含冷藏冷冻药品 □、不含冷藏冷冻药品□） 法定代表人 职务 技术职称、学历 企业负责人 职务 技术职称、学历 企业质量负责人 职务 技术职称、学历 质量管理部门 从事药品经营 执业药师/ 负责人 管理工作年限 技术职称 联 系 人 人 员 情 况 经 营 场 所 情 况 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 电话 邮政编码 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药 师 药士 从业 药师 其 它
《药品经营许可证》换证申请表
企业名称： 申请人： 填报日期： 受理部门： 受理日期： 年 月 日 年 月 日
填 报 说 明
1、申办单位或申请人，填写封面和表 1，报受理审查的 药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执 业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书 或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码 并装订成册。
驾驶人员换证体检表和申请表
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
Hale Waihona Puke 红 绿 色 盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
□是 是否矫正 □是
□否 □否 年 月 日
医 疗 机 构 填 写 事 项
视
力 右眼
佩戴助听装置 左耳 听 力 □是 □否 右耳 左下肢 下 右上肢 肢 右下肢 躯干和颈部
运动功能障碍 □有 □无
左上肢 上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否 □本人申请 □委托_______________________代理申请 身份证明 名称
申请方式
姓名 委托代理人信息 联系地址
号码
电话
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
Hale Waihona Puke 红 绿 色 盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
□是 是否矫正 □是
□否 □否 年 月 日
医 疗 机 构 填 写 事 项
视
力 右眼
佩戴助听装置 左耳 听 力 □是 □否 右耳 左下肢 下 右上肢 肢 右下肢 躯干和颈部
运动功能障碍 □有 □无
左上肢 上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否 □本人申请 □委托_______________________代理申请 身份证明 名称
申请方式
姓名 委托代理人信息 联系地址
号码
电话
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
补领、换领机动车牌证申请表
提示：填表说明在背面
线订装
补领、换领机动车牌证申请表
填 表 说 明
1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
3、机动车所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；
4、机动车栏的“机动车厂牌型号”、“车辆识别代码/车架号”、“发动机号码”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写；
5、申请方式栏，属于由机动车所有人委托代理单位或者代理人代为申请的，除在“□”内划“√”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；
6、机动车所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由机动车所有人签字，属于单位的，加盖单位公章；
7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。
出生医学证明换发申请表(1)
出生医学证明换发申请表
产妇姓名
新生儿姓名
接生机构
出生日期
换发原因
打印错误□项目不全□私拆副页□未盖印章□
非法印制□信息不实□其他原因□
信息变更情况要求
变更前:
变更后:
以上内容由申领人填写,真实无误,如虚构伪造,愿承担相应法律责任。
申领人有效身份证件种类与号码:
申领人与新生儿关系:申领人签字:
年月日
原证编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明材料列表
1、申请人提交的出生医学证明换发申Hale Waihona Puke 书（）2、亲子关系证明原件（）
3、原出生医学证明正页、副页原件（）
4、新生儿父母或监护人有效身份证件原件和复印件（）
5、新生儿父母户口簿原件和复印件（）
6、申领人有效身份证件原件和复印件（）
7、需要提交的其他材料（）
（上述材料请与换发的出生医学证明存根一起粘贴在此登记表后永久保存）
产妇姓名
新生儿姓名
接生机构
出生日期
换发原因
打印错误□项目不全□私拆副页□未盖印章□
非法印制□信息不实□其他原因□
信息变更情况要求
变更前:
变更后:
以上内容由申领人填写,真实无误,如虚构伪造,愿承担相应法律责任。
申领人有效身份证件种类与号码:
申领人与新生儿关系:申领人签字:
年月日
原证编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明材料列表
1、申请人提交的出生医学证明换发申Hale Waihona Puke 书（）2、亲子关系证明原件（）
3、原出生医学证明正页、副页原件（）
4、新生儿父母或监护人有效身份证件原件和复印件（）
5、新生儿父母户口簿原件和复印件（）
6、申领人有效身份证件原件和复印件（）
7、需要提交的其他材料（）
（上述材料请与换发的出生医学证明存根一起粘贴在此登记表后永久保存）
机动车驾驶证申请表(境外换证样表)
照片
座机号码
电子信箱
XXX@
移动 电话
移动号码
□初次申领
选择相应事项
□增加准驾车型 打“√ 申”请的
准驾车
□持军警驾驶证申领
型代号
□持境外驾驶证申领
邮政编按码申请的准驾X车型X 代X X X X 号填写
□驾校培训 □有驾驶经历 □自学直考 □驾校培训 □全日制驾驶职业教育学生 □最高准驾车型被注 销
□未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年
□延选期择换相证应事项□打延期审验 □延“期√提”交身体条件证明
□服兵役
□出国（境）
□其他
申请方式
□本人申请 □监护人申请 □委托
委托代理人 监护人信息
代理人/监 护人姓名
联系地址
身份证明 名称
身份证明 号码
联系电话
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
代理申请
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字：XXXX
XXXX年 X 月 X 日 代理人/监护人签字:
年月 日
□其他 □死亡 □身体条件不适合
选择相应事项 打“√ ”
□丧失民事行为能力 □其他
□注销最高准驾车型
□注销实习准驾车型
□恢复驾驶资格
准驾车 型代号
□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任
□连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因
□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年
□军队驾驶证 □武警驾驶证
□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
座机号码
电子信箱
XXX@
移动 电话
移动号码
□初次申领
选择相应事项
□增加准驾车型 打“√ 申”请的
准驾车
□持军警驾驶证申领
型代号
□持境外驾驶证申领
邮政编按码申请的准驾X车型X 代X X X X 号填写
□驾校培训 □有驾驶经历 □自学直考 □驾校培训 □全日制驾驶职业教育学生 □最高准驾车型被注 销
□未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年
□延选期择换相证应事项□打延期审验 □延“期√提”交身体条件证明
□服兵役
□出国（境）
□其他
申请方式
□本人申请 □监护人申请 □委托
委托代理人 监护人信息
代理人/监 护人姓名
联系地址
身份证明 名称
身份证明 号码
联系电话
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
代理申请
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字：XXXX
XXXX年 X 月 X 日 代理人/监护人签字:
年月 日
□其他 □死亡 □身体条件不适合
选择相应事项 打“√ ”
□丧失民事行为能力 □其他
□注销最高准驾车型
□注销实习准驾车型
□恢复驾驶资格
准驾车 型代号
□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任
□连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因
□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年
□军队驾驶证 □武警驾驶证
□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
特种作业人员复审换证申请表
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种作业人片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
操作
项目
证书编号
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种作业人片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
操作
项目
证书编号
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
《放射诊疗许可证》换证申请表
《放射诊疗许可证》换证申请表
医疗机构名称许可项目负责人
地址
许可证号
射线装置类别总台数
装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所
身份证号
经办人姓名
联系电话
市审批局
科室意见
年月日
主管局长意见
年月日
注：医疗机构申请换证需提交：1、卫生许可经办人授权委托书；2、《放射诊疗许可证》换证申请表；
3、《放射诊疗许可证》正、副本（旧证）。
卫生许可经办人授权委托书
廊坊市行政审批局：
兹委托办理申请相关手续，全权代表我单位处理有关事宜。
经办人情况：
姓名：性别：职务：
身份证号码：
详细通讯地址：
手机号码：传真：
邮政编码：电子邮箱：
申请单位名称：法定代表人（签字）：
（公章）年月日
粘贴经办人身份证正面图像粘贴经办人身份证反面图像
粘贴法定代表人身份证正面图像
粘贴法定代表人身份证反面图像骑缝加盖
申请单位公章。
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河北省特种作业人员取证申请表
取证类别 :
填表日期 年 月 日
姓名 毕业院校 学 历
性别
身份证
从事安全 工作时间
年 月
健康状况 职务/职称
健康
工作单位 通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作 经历（含时 间、单位、 及部门、 从事工作）
本人填写的个人信014年6月27日 经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件 。 培训机构负责人签名 培训机构（公章） 年 月 日
经审查，符合条件，同意参加培训。 审核人签名 设区市安监局培训考核部门（公章） 年 月 日
说明:1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”如申办高压电工证书填写“电工 （高压）”。 2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、（六个月内经社区或者县级以上医 疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
取证类别 :
填表日期 年 月 日
姓名 毕业院校 学 历
性别
身份证
从事安全 工作时间
年 月
健康状况 职务/职称
健康
工作单位 通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作 经历（含时 间、单位、 及部门、 从事工作）
本人填写的个人信014年6月27日 经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件 。 培训机构负责人签名 培训机构（公章） 年 月 日
经审查，符合条件，同意参加培训。 审核人签名 设区市安监局培训考核部门（公章） 年 月 日
说明:1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”如申办高压电工证书填写“电工 （高压）”。 2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、（六个月内经社区或者县级以上医 疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。