急性肾衰诊断思路课件
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《急性肾衰讲义》PPT课件
急性感染后肾炎
急进性肾炎
恶性IgA肾病
急性肾小管坏死
缺血性 肾前性原因 持续存在
3、肾血管阻力增加或闭塞
狼疮性肾炎
外源性肾毒素
肾动脉栓塞
抗生素
肾静脉血栓形成
碘造影剂
药物性肾血流动力学障碍
化疗药物
重金属或化学毒素
生物毒素
双侧尿路梗阻 结石、肿瘤
前列腺过度肥大
肾毒性
败血症 多脏器衰竭
内源性肾毒素 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 骨髓瘤蛋白 尿酸结晶
急性肾衰竭的死亡率仍然居高不下
急性肾衰竭临床诊断复杂性增加
危重病人诊治数量明显增加 复杂手术、介入技术增加发病危险因素 大量中、西药物的更新及其临床应用 就诊人群的老龄化趋势
病因学及分类
急性肾衰竭的常见病因
急性肾衰
肾前性
肾实质性
肾后性
1、血容量绝对不足
大出血
胃肠道丢失（呕吐、腹泻）
209
95%CI
79-97 49-52 24-34 19-27 4.8-8.3 1.7-5.3 1.7-5.3 0.8-3.4 195-223
急性肾衰竭发病情况的变化
45
ATN
45
40
肾前性
40
肾实质性
35
肾血管性 35
30
肾后性
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
N=202 1980
ATN 肾前性 其它肾实质性 肾血管性 肾后性 A on C ATIN
发病率
占综合性医院住院病例的5%，重症监护室甚至高达30%。 无论ARF是原发或继发病因，合并多器官功能障碍
急性肾衰 ppt课件
编辑版ppt
11
发病机理
肾小管堵塞学说 反漏学说 肾血流动力学改变 DIC
编辑版ppt
12
非少尿型ATN的原因
各肾单位受损程度不一 肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾 小球滤过功能降低程度为重 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低
编辑版ppt
13
临床表现
少尿期 多尿期 恢复期
编辑版ppt
14
少尿期
肾前性急性肾衰
二性霉素B, ACEI, NSAID
肾后性急性肾衰(尿路梗阻) 磺胺类, 吡醇羟一酯, 抗肿瘤化疗药
血栓性微血管病变和(或)系膜溶解 丝裂霉素C
慢性间质性肾炎
NSAID, 青霉素类, 头孢菌素类, 马兜铃酸等
慢性肾衰
二性霉素B, 顺氯氨铂, 环孢素等药
编辑版ppt
10
急性肾小管坏死
➢ 内源性毒素所致ATN 1.色素毒 （血红蛋白，肌红蛋白） 2.肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物
编辑版ppt
7
常见引起肾损害的药物
1．抗生素
氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素
头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等
青霉素类： 氨苄西林，青霉素G等
四环素类： 过期四环素，去甲金霉素
磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等
其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等
2．非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药
NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等
止痛药：非那西丁 氨基比林8
常见引起肾损害的药物
3. 免疫抑制剂 ：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等 4. 抗肿瘤药 ：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星 5. ACEI ：卡托普利，依那普利等 6. 其他 ： 利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿） 脱水剂：甘露醇 造影剂：任何含碘造影剂 免疫球蛋白 抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪 其他：别嘌呤醇，西米替丁 含马兜铃酸类中药：防己，关木通等
急性肾衰竭的诊断思路ppt课件
病程 (月)
<3月
3-12月
>12月
35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*
P<0.01
中华肾脏,1999,2 vol 15,No 1
急性肾衰竭的诊断思 路
·CRF几乎均有贫血。 ·肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。 ·肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度
急性肾衰竭的诊断思 路
常见的引起肾小管坏死的药物
● 氨基糖式类 ● 头孢菌素类（第一代) ● 多肽类抗生素（万古霉素） ● 磺胺类 ● 四环素类 ● 两性毒素B ● 阿昔洛韦 ● 利福平 ● 非甾体类抗炎药 ● 造影剂
急性肾衰竭的诊断思
路
药物性肾损害的其他临床类型及引发药物
临床综合征
肾前性ARF 肾后性ARF 血栓性微血管病 慢性间质性肾炎
· 双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖 尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大， 应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF 。 但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏 体积并无增大或缩小。
· 肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用。
急性肾衰竭的诊断思 路
急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。 近年又有头发肌酐检查的报道。
贫血。 ·因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或
肾间质性ARF。
急性肾衰竭的诊断思 路
急性肾衰贫血的可能原因
肾间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血 全身性疾病伴发贫血
原发性小血管炎 SLE 全身严重感染 慢性肾衰急性加重
急性肾衰竭的诊断思 路
有否夜尿多病史？
·夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端 肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。
急性肾功能衰竭的诊断与治疗ppt课件精选全文
导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反响 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水
导致ATN的内源性肾毒素
CRF病人 78 Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) 应用造影剂前后随机承受 0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时 盐水+甘露醇 速尿+盐水 造影后48小时测Scr 结果： 20/78(26%) Scr增加>0.5mg/dl 1、盐水组， 3/28 〔11%〕 2、甘露醇组，7/25〔28%〕， 3、速尿组， 10/25〔40%〕， P1.3组=0.01， p2.3组=0.05 结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退
尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗〔淋巴细胞增生或骨髓增生〕 其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质
内源性毒素
肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白>1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白
预防药物中毒
监测药物浓度 调整给药方式 无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射 氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2~3次给药肾毒性小 非离子造影剂适用于有肾损害者应用
ATN确立诊断后
治疗
ATN确立诊断后的治疗
根本原那么 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 治疗原发病 纠正血容量，必要可用血管活性药物 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量 防止和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 每日监测血容量、营养代谢状态 防止其他并发症
溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反响 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水
导致ATN的内源性肾毒素
CRF病人 78 Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) 应用造影剂前后随机承受 0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时 盐水+甘露醇 速尿+盐水 造影后48小时测Scr 结果： 20/78(26%) Scr增加>0.5mg/dl 1、盐水组， 3/28 〔11%〕 2、甘露醇组，7/25〔28%〕， 3、速尿组， 10/25〔40%〕， P1.3组=0.01， p2.3组=0.05 结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退
尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗〔淋巴细胞增生或骨髓增生〕 其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质
内源性毒素
肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白>1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白
预防药物中毒
监测药物浓度 调整给药方式 无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射 氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2~3次给药肾毒性小 非离子造影剂适用于有肾损害者应用
ATN确立诊断后
治疗
ATN确立诊断后的治疗
根本原那么 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 治疗原发病 纠正血容量，必要可用血管活性药物 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量 防止和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 每日监测血容量、营养代谢状态 防止其他并发症
急性肾功能衰竭诊断与治疗PPT
急性肾功能衰竭的护理 与康复
护理措施
监测生命体征：定期监测血压、心率、呼吸等生命体征 维持水电解质平衡：根据病情调整液体摄入和排泄，保持水电解质平衡 预防感染：保持皮肤清洁，预防感染 心理支持：给予患者心理支持，减轻焦虑和恐惧情绪 康复训练：根据病情进行适当的康复训练，提高生活质量 饮食指导：根据病情调整饮食，保证营养摄入
肾功能损害程度：肾功能损 害越严重，预后越差
年龄：年龄越大，预后越差
治疗方案：及时、有效的治 疗方案可以提高预后
转归情况
急性肾功能衰 竭的预后与转
归
预后：根据病 情严重程度和 治疗效果，预
后差异较大
转归：部分患者 可完全恢复肾功 能，部分患者可 能发展为慢性肾
功能衰竭
治疗：早期诊 断和及时治疗 是改善预后的
肾功能检查：观察肌酐、尿素氮、尿酸 等指标
电解质检查：观察钾、钠、氯等离子浓 度
影像学检查：观察肾脏大小、形态、位 置等
病理学检查：观察肾脏组织病理变化
影像学检查
超声检查：观察肾脏大小、形态和血流 情况
肾功能检查：评估肾功能受损程度
尿液检查：观察尿液颜色、透明度、比 重等
血液检查：检测血肌酐、尿素氮等指标
进康复
家属参与护理与康复
家属的角色：作为患者的重要支持者，参与护理与康复过程 家属的职责：了解病情、配合治疗、提供心理支持、协助康复训练 家属的培训：接受相关培训，掌握护理与康复技能 家属的参与：与医护人员合作，共同促进患者的康复
急性肾功能衰竭的预后 与转归
预后因素
基础疾病：如高血压、糖尿 病等，预后较差
酸碱平衡失调的原因：肾功能衰竭导致代谢废物积聚，引起酸碱平衡失调 酸碱平衡失调的症状：呼吸困难、恶心、呕吐、头晕、头痛等 酸碱平衡失调的处理：使用碳酸氢钠、乳酸钠等药物进行纠正，保持酸碱平衡 预防酸碱平衡失调：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，定期体检，及时发现并治疗肾功能衰竭。
急性肾衰竭诊断思ppt课件
实验室检查
尿液分析
检测尿液中的蛋白质、红 细胞和白细胞等成分，了 解肾脏损伤程度。
肾功能检查
检测血肌酐、尿素氮等指 标，评估肾脏的排泄功能。
电解质和酸碱平衡
检测血钾、血钙、血pH等 指标，了解体内电解质和 酸碱平衡状态。
影像学检查
B超检查
通过B超检查了解肾脏形态、大小及是否有结石、积水等异常 表现。
CT和MRI检查
对于复杂病例，可能需要进一步行CT或MRI检查，以更全面 地了解肾脏及周围组织结构。
鉴别诊断
其他原因引起的肾功能不全
如慢性肾衰竭、慢性肾炎等，需要根据病史、体格检查和实验室检查结果进行鉴 别。
其他原因引起的少尿或无尿
如尿路梗阻、肾血管性疾病等，需要通过影像学检查等方法进行鉴别。
03
病因与病理生理
病因
急性肾衰竭的常见病因包括血容量不 足、休克、严重感染、药物中毒、严 重外伤等。
病理生理
急性肾衰竭时，肾脏的排泄和调节功 能受损，导致水、电解质和酸碱平衡 失调，毒素在体内潴留，引发一系列 临床症状。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性肾衰竭患者可能出现少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐、高血压、贫血等症 状。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，如血肌酐、尿素氮升高，尿常规异常等，可对急 性肾衰竭进行诊断。同时，需要排除其他可能导致肾功能异常的疾病。
02
急性肾衰竭的诊断流程
病史采集
患者年龄、性别、既往病史
了解患者是否有肾脏疾病、高血压、糖尿病等基础疾病，以及是 否接受过肾毒性药物治疗。
症状出现时间
急性肾衰竭发病急骤，了解症状出现时间有助于判断病情严重程度。
急性肾衰竭诊断思ppt课件
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— 慢性肾脏病基础上发生的ARF
• 夜尿增多—常见于CRF，但也可见于
— 某些急急性肾性衰诊肾断思小路 管间质性肾病
鉴别 ARF/CRF 各项指标的评价
❖ 病史： 85%短（如果可靠），可供参考 ❖ 肾脏大小：符合率90%以上 ❖ 指甲肌酐：符合率85%以上 ❖ 贫血：有例外，可供参考 ❖ 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 ❖ 夜尿：影响因素多，不可靠
尿蛋白+++，沉渣可见肾小管 上皮细胞、管型及少许细胞等
肾功能衰竭不可逆 > 4 周
终末期肾衰 ESKD
肾功能衰竭持续 > 3月
急性肾衰诊断思路
肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义
• 大多数患者可描述急性发病过程 • 部分患者既往病史不清楚 • 即使提供既往病史但发病前情况不明 • 既往病史可靠性差
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭诊断思路（1）
是急性肾衰还是慢性肾衰？
定义－48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L ）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（ 0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水 状态）
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤的RIFLE标准
高危阶段 Risk
损伤阶段 Injury
衰竭阶段 Failure
丢失阶段 Loss
非少尿型
指甲肌酐
12.8 mm
0.1mm/天 3.5 ~ 4.2月
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的化验指标评价
不符合典型所见的原因
• 贫血—常见于CRF，但也可见于
— 急性肾小管间质性肾病 — 急进性肾炎 — 原发性小血管炎 — 慢性肾脏病基础上发生的ARF
— ARF同时伴有出血性病变
• 低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于
• CRF表现为肾脏大
• 多囊肾 • 肾淀粉样变病 • 糖尿病肾病早期 • 瘤细胞浸润
肾脏大小正常时 诊断价值难以评价
急性肾衰诊断思路
血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF
角蛋白
氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖
正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月
急性肾衰竭的诊断思 路
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭：以往的认识
是由多种病因引起的临床综合征。表现为 肾功能在数日、数周内（ 2天~ 2周）急剧坏 转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电 解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。
肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上 ，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。
双侧尿路结石或前列腺肥大
盆腔脏器肿瘤或手术历史
有
突发完全无尿或间歇性无尿
B超或影像学证实
无
具有导致肾缺血的明确病因
体位性低血压或尿量减少
有
尿诊断指数符合肾前性变化
BUN/Scr增高不成比例
补液或利尿试验后尿量增加
无
急性肾衰诊断思路
肾后性ARF 肾前性ARF 肾实质性ARF
影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义
急性肾衰诊断思路
鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用
无
ARF
小
CRF
不高
ARF
有无肾衰竭病史 不知道
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CRF or AonC
多囊肾
大
淀粉样变
ARF
高 CRF
密切观察
参考Hb, Ca，P等
符合ARF
不确定
急性肾衰诊断思路
急诊肾活检
急性肾衰竭诊断思路（2）
ARF
是哪一类ARF？
• 典型表现 — 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 — 膀胱尿潴留
• 无典型表现的原因 — 双肾出血血块梗阻输尿管 — 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少
急性肾衰诊断思路
尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义
在未扩容利尿前计算
诊断指数
急性肾小管坏死
肾前性氮质血症
1、尿常规
2、尿比重 3、尿渗透压(mmol/L) 4、尿／血肌酐 5、BUN/Cr 6、尿钠(mmol/L) 7、钠排泄分数(％) 8、肾衰指数(mmol/l)
败血症 多脏器衰竭
3、肾血管阻力增加或闭塞
狼疮性肾炎
外源性肾毒素
内源性肾毒素
肾动脉栓塞
抗生素
血红蛋白尿
肾静脉血栓形成
碘造影剂
肌红蛋白尿
药物性肾血流动力学障碍
化疗药物
骨髓瘤蛋白
重金属或化学毒素
尿酸结晶
生物毒素
急性肾衰诊断思路
老年人常见的急性肾衰竭
— 应用ACEI/ARB时的危险因素 —
➢ 脱水或肾脏低灌注状态 ➢ 联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂 ➢ 联合应用NSAID ➢ 有明显的缺血性肾脏病 ➢ 有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高
慢性肾脏疾病或系统疾病史
无 ARF
双肾体积缩小/肾皮质变薄 指甲肌酐水平增高
有
贫血
血钙/磷水平
夜尿增多
CRF
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
不符合典型所见的原因
• ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
• 先天性肾发育不良或老年肾 • 少数中草药所致肾损害
急性肾衰诊断思路
导致急性肾衰竭的药物类型
常见药物类型
不常见药物类型
• 各类抗生素
• 抗病毒药
• 解热镇痛药（NSAIDs） • H2受体拮抗剂
• 造影剂
• 质子泵抑制剂
• 化疗药
• 调脂药物
• ACEI/ARB
• 利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂
• 某些中草药
• 抗血小板药/抗凝药
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤（最新）
GFR下降 > 25% 或 Scr x 1.5倍 > 24 h
少尿型
尿量 < 0.5/ml/kg/h x 6h
GFR下降 > 50% 或 Scr x 2倍
尿量 < 0.5/ml/kg/h x12h
GFR下降 > 75% 或 Scr 3 倍或 ≥4mg/dl
尿量 < 0.3/ml/kg/h
x24h 或无尿x12h
（Scr↑≥0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭的常见病因
急性肾衰
肾前性
肾实质性
肾后性
1、血容量绝对不足
双侧尿路梗阻
大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 肾血管病 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）双侧肾动脉狭窄或 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿 栓塞/肾静脉血栓
恶性高血压
急性肾间质疾病 急性肾小管坏死 1、药物相关性
急性间质性肾炎 2、感染性
结石、肿瘤 前列腺过度肥大
2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后
溶血尿毒综合征
肾皮质坏死 病毒感染
原发或继发性
肾小球疾病
急性感染后肾炎
急进性肾炎
恶性IgA肾病
缺血性 肾前性原因 持续存在
肾毒性
• 夜尿增多—常见于CRF，但也可见于
— 某些急急性肾性衰诊肾断思小路 管间质性肾病
鉴别 ARF/CRF 各项指标的评价
❖ 病史： 85%短（如果可靠），可供参考 ❖ 肾脏大小：符合率90%以上 ❖ 指甲肌酐：符合率85%以上 ❖ 贫血：有例外，可供参考 ❖ 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 ❖ 夜尿：影响因素多，不可靠
尿蛋白+++，沉渣可见肾小管 上皮细胞、管型及少许细胞等
肾功能衰竭不可逆 > 4 周
终末期肾衰 ESKD
肾功能衰竭持续 > 3月
急性肾衰诊断思路
肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义
• 大多数患者可描述急性发病过程 • 部分患者既往病史不清楚 • 即使提供既往病史但发病前情况不明 • 既往病史可靠性差
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭诊断思路（1）
是急性肾衰还是慢性肾衰？
定义－48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L ）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（ 0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水 状态）
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤的RIFLE标准
高危阶段 Risk
损伤阶段 Injury
衰竭阶段 Failure
丢失阶段 Loss
非少尿型
指甲肌酐
12.8 mm
0.1mm/天 3.5 ~ 4.2月
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的化验指标评价
不符合典型所见的原因
• 贫血—常见于CRF，但也可见于
— 急性肾小管间质性肾病 — 急进性肾炎 — 原发性小血管炎 — 慢性肾脏病基础上发生的ARF
— ARF同时伴有出血性病变
• 低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于
• CRF表现为肾脏大
• 多囊肾 • 肾淀粉样变病 • 糖尿病肾病早期 • 瘤细胞浸润
肾脏大小正常时 诊断价值难以评价
急性肾衰诊断思路
血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF
角蛋白
氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖
正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月
急性肾衰竭的诊断思 路
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭：以往的认识
是由多种病因引起的临床综合征。表现为 肾功能在数日、数周内（ 2天~ 2周）急剧坏 转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电 解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。
肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上 ，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。
双侧尿路结石或前列腺肥大
盆腔脏器肿瘤或手术历史
有
突发完全无尿或间歇性无尿
B超或影像学证实
无
具有导致肾缺血的明确病因
体位性低血压或尿量减少
有
尿诊断指数符合肾前性变化
BUN/Scr增高不成比例
补液或利尿试验后尿量增加
无
急性肾衰诊断思路
肾后性ARF 肾前性ARF 肾实质性ARF
影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义
急性肾衰诊断思路
鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用
无
ARF
小
CRF
不高
ARF
有无肾衰竭病史 不知道
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CRF or AonC
多囊肾
大
淀粉样变
ARF
高 CRF
密切观察
参考Hb, Ca，P等
符合ARF
不确定
急性肾衰诊断思路
急诊肾活检
急性肾衰竭诊断思路（2）
ARF
是哪一类ARF？
• 典型表现 — 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 — 膀胱尿潴留
• 无典型表现的原因 — 双肾出血血块梗阻输尿管 — 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少
急性肾衰诊断思路
尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义
在未扩容利尿前计算
诊断指数
急性肾小管坏死
肾前性氮质血症
1、尿常规
2、尿比重 3、尿渗透压(mmol/L) 4、尿／血肌酐 5、BUN/Cr 6、尿钠(mmol/L) 7、钠排泄分数(％) 8、肾衰指数(mmol/l)
败血症 多脏器衰竭
3、肾血管阻力增加或闭塞
狼疮性肾炎
外源性肾毒素
内源性肾毒素
肾动脉栓塞
抗生素
血红蛋白尿
肾静脉血栓形成
碘造影剂
肌红蛋白尿
药物性肾血流动力学障碍
化疗药物
骨髓瘤蛋白
重金属或化学毒素
尿酸结晶
生物毒素
急性肾衰诊断思路
老年人常见的急性肾衰竭
— 应用ACEI/ARB时的危险因素 —
➢ 脱水或肾脏低灌注状态 ➢ 联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂 ➢ 联合应用NSAID ➢ 有明显的缺血性肾脏病 ➢ 有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高
慢性肾脏疾病或系统疾病史
无 ARF
双肾体积缩小/肾皮质变薄 指甲肌酐水平增高
有
贫血
血钙/磷水平
夜尿增多
CRF
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
不符合典型所见的原因
• ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
• 先天性肾发育不良或老年肾 • 少数中草药所致肾损害
急性肾衰诊断思路
导致急性肾衰竭的药物类型
常见药物类型
不常见药物类型
• 各类抗生素
• 抗病毒药
• 解热镇痛药（NSAIDs） • H2受体拮抗剂
• 造影剂
• 质子泵抑制剂
• 化疗药
• 调脂药物
• ACEI/ARB
• 利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂
• 某些中草药
• 抗血小板药/抗凝药
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤（最新）
GFR下降 > 25% 或 Scr x 1.5倍 > 24 h
少尿型
尿量 < 0.5/ml/kg/h x 6h
GFR下降 > 50% 或 Scr x 2倍
尿量 < 0.5/ml/kg/h x12h
GFR下降 > 75% 或 Scr 3 倍或 ≥4mg/dl
尿量 < 0.3/ml/kg/h
x24h 或无尿x12h
（Scr↑≥0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭的常见病因
急性肾衰
肾前性
肾实质性
肾后性
1、血容量绝对不足
双侧尿路梗阻
大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 肾血管病 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）双侧肾动脉狭窄或 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿 栓塞/肾静脉血栓
恶性高血压
急性肾间质疾病 急性肾小管坏死 1、药物相关性
急性间质性肾炎 2、感染性
结石、肿瘤 前列腺过度肥大
2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后
溶血尿毒综合征
肾皮质坏死 病毒感染
原发或继发性
肾小球疾病
急性感染后肾炎
急进性肾炎
恶性IgA肾病
缺血性 肾前性原因 持续存在
肾毒性