第三章癫痫性谵妄临床状态

谵妄1.谵妄（delirium）不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。

表现为意识障碍、认知功能下降、理解障碍。

通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者。

谵妄的范围非常广，可以包括极度亢进的、抑郁的和混合的意识状态。

而且，谵妄的临床表现随着病因的不同而有所变化。

2.明确谵妄症状后，必须排查原因，明确患者是否有潜在性疾病极为重要。

3.一般情况下，谵妄的病因可分为四类：颅内原发性疾病、继发于全身性疾病的脑部病变、外源性毒素、某些物质的戒断。

4.谵妄的易患因素包括高龄、躯体和颅内感染性疾病、中毒、脑外伤、代谢和内分泌疾病以及严重的心理压力和睡眠剥夺等。

5.药物是引起谵妄的最常见的原因，占22%～39%。

6.体格检查对于评估患者的生命体征以及判断导致谵妄的部分病因有一定的帮助，但对于判断特异性药物或种类，作用有限。

7.对于谵妄患者，须给予支持治疗，包括气道管理、循环支持、药物性或物理性约束、安静环境隔离等。

有时还需要精神和神经科医师会诊处理。

8.谵妄的出现提示患者处于急性危险状态，其转归与患者的基础疾病、平时健康状况等相关。

患者来诊情况女性，44岁，因“发热头痛4天，胡言乱语、意识不清半天”就诊。

患者4天前受凉后发热，体温39～40℃，伴畏寒、头痛，喷射性呕吐胃内容物。

半天前，患者家人发现其意识不清、胡言乱语，遂送至急诊。

分诊台测量生命体征：T 39.5℃，BP 150/90mmHg，P 85 次/分，SpO2 97%。

【问题1】是否需要进抢救室？引起谵妄原因众多，可能存在严重疾病和危重状况，该患者高热，神志不清，有头痛喷射性呕吐，血压偏高，存在颅内高压可能，病情可能会进一步加重。

此外，谵妄患者还存在认知障碍，对于行为异常明显的患者，需要对其提供支持性的保护措施，避免在院内发生再次损伤。

需要进入抢救室监护和处理。

急诊查体查体：谵妄状态，烦躁，应答不切题。

双下肢有散在出血点。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称。

一、临床特征
谵妄状态有下列特征：
1．意识水平降低，有定向障碍。

患者意识水平在一天之内可有波动，往往傍晚或晚上加重，或者仅在晚上出现意识障碍。

2．常有精神运动性兴奋。

患者表现兴奋不宁，不停地扭动身体，或循衣摸床。

患者对提问多不回答，或回答不切题。

有时喃喃自语，且思维不连贯。

3．有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。

错觉和幻觉内容多为恐怖性或迫害性。

病人可因攻击或逃避假想的敌人而产生冲动行为，毁物、伤人或自伤，或越窗逃走，造成意外事故。

谵妄（Delirium）是一种常见的神经精神障碍，主要表现为意识水平下降、认知功能受损和注意力不集中等症状。

由于谵妄的临床表现多样化，临床医生需要依靠一系列评估工具来确诊谵妄，并进一步确定其原因。

本文将介绍谵妄诊断的金标准和常用的评估工具，帮助医生更准确地诊断和治疗谵妄。

首先，谵妄诊断的金标准是基于国际上广泛接受的诊断标准，如《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）和《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）。

这些标准主要包括以下几个方面：1. 意识水平的改变：谵妄患者常表现为意识清晰度下降，包括嗜睡、昏迷等。

医生需要通过详细观察患者的反应和交流方式来确定其意识状态是否发生改变。

2. 注意力和认知功能的受损：谵妄患者常出现注意力不集中、思维混乱、记忆力减退等症状。

医生可以通过简单的认知测试，如数列回忆、指令执行等，来评估患者的认知功能。

3. 快速发展和波动性：谵妄症状的发展往往较快，几小时或几天内迅速出现或加重。

此外，谵妄的症状也会表现出波动性，即在不同时间点的表现可能有所不同。

其次，为了更具体地评估谵妄的严重程度和确定其原因，医生通常会使用一系列评估工具：1. CAM评估工具（Confusion Assessment Method）：CAM是一种常用的谵妄诊断工具，主要包括四个项目：急性起病和波动性、注意力障碍、意识状态变化以及妄想或幻觉。

医生通过观察患者的行为和进行简单的交流，根据这四个项目来判断是否存在谵妄。

2. MMSE评估工具（Mini-Mental State Examination）：MMSE是一种常用的认知功能评估工具，主要用于评估患者的注意力、记忆力、定向力等认知功能。

医生通过提问和观察患者的表现，根据总分来评估患者的认知功能状态。

谵妄谵妄指的是精神状态的一种改变。

目前一般认为，谵妄是与意识障碍相联的广泛认知障碍。

意识障碍是本症的基本特征，在意识障碍的基础上，呈现注意力、认知、精神运动、睡眠――觉醒周期及情感障碍。

既往研究认为，认知障碍是谵妄的核心症状，近来越来越多的学者认为注意力障碍是其核心症状，且认为认知障碍是由于注意力不集中或难于唤起而引起。

一流行病学特征在社区中，谵妄较少见，但在住院病人中，特别是在住院病人中，特别是在老年病房，急诊室和重症监护病房中，谵妄却很常见．住院病人的谵妄发病率一般在１０％－３０％之间．在综合医院的６５岁以上的病人中，报道谵妄的发生率为１５％－３０％，但也有报道６５岁以上的住院病人中谵妄的发生率高达５０％．二致病因素谵妄的病因尚未彻底阐明，但众多研究结果证实，谵妄是由多种因素引起的非特异性脑器质性病理综合征．1．素质因素：一般认为引起谵妄的素质因素主要是高龄和高龄带来的器官功能的下降．老年人是谵妄的易感因素．但儿童（２００４统编精神病学教材），其它文献中很少提及此点．2．药物因素：精神活性物质，利尿剂、镇静催眠剂、止痛剂、抗抑郁剂、抗精神病药以及其它具有抗组胺、扰胆碱能作用的药物的不合理使用，特别是大剂量使用均可导致谵妄突然停止某一大剂量长期使用的药物也会诱发谵妄。

需特别重视的是，对老年人，任何进入中枢神经系统的药物，尤其是有抗胆碱能作用的药物，均可加速谵妄的发生与发展3．躯体疾病与中枢神经系统疾病：脑部疾病如Alzheimer病、Pick病、脑外伤、脑拴塞、短暂脑缺血发作、脑瘤等，常见的躯体疾病包括心血管疾病、急性呼吸系统疾病、感染、代谢障碍如肝功损害、尿毒症和水、电解质平衡失调、内分泌失调、营养不良，以及胶原组织疾病如系统性红斑狼疮，还有肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等均可引起谵妄．4．心理因素：创伤性的心理因素，尤其是能引起严重丧失感及不安全感的事件，如老年丧偶、丧子等因素如与原发严重的躯体疾病所造成的脑损害并存时，极易发展为谵妄。

谵妄（发狂，急性精神错乱状态，妄想）【病因】(一)发病原因常见病因分类：1.代谢障碍是谵妄的最常见病因。

幸好，上述的体检及实验室检查就可筛选出大多数后天性代谢紊乱。

因为会威胁生命及留下持久后遗症，一些情况(特别是缺氧和低血糖)必须立即考虑。

也要重视脱水，水及电解质紊乱。

钙及镁的紊乱，电解质水平的快速改变，对谵妄的发展来说与其绝对值同样是一重要因素。

例如，有的人能耐受慢性的钠水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到这一水平就能促成谵妄、癫痫发作甚或脑桥中央髓鞘溶解。

由心脏输出或心力衰竭引起的低灌注是导致谵妄的另一常见病因。

也要重视其他主要脏器的功能衰竭，如肝及肾功能衰竭，包括一些不常见病因的可能性;如未探测到的门腔静脉短路，释放脂肪酸的急性胰腺炎、内分泌功能失调引起的谵妄常见突出的情感性症状，如甲亢及Cushing综合征。

谵妄偶由毒素引起，包括工业剂，污染物，重金属如铅、汞、铋、砷、金、铊及锌。

其他要注意的还有先天代谢异常如急性间歇性卟啉病。

最后，特别重要的是重视硫胺素(维生素B1)缺乏，对酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必须立即给予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而诱发Wernicke脑病。

2.药物中毒及戒断亦是谵妄最常见的病因。

谵妄特别可以发生在具有抗胆碱能性质的药物，包括许多不用医生处方就能买到的药、抗组胺药、抗抑郁药及抗精神病药、抗胆碱能药中毒的病人表现发热、瞳孔扩大、口干、面红及意识模糊。

其他与谵妄有关的药，特别在老年人是镇静安眠药、麻醉性止痛药及组胺-2受体阻滞药。

帕金森病患者中，抗震颤麻痹药可引起谵妄，以幻觉及妄想突出。

皮质类固醇精神病，是指服相当40mg/d或以上剂量泼尼松而发生谵妄者。

皮质类固醇的行为效应常以欣快及轻躁狂起病，而发生过度活动性谵妄。

任何做鞘内注射的药物，如碘葡酰胺，也倾向于诱发意识模糊行为。

药物戒断综合征能由多种药引起，包括巴比妥类、其他弱安定剂、镇静安眠药、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋吗啡)，还有酒精。

谵妄的基本概述诊断临床表现及治疗一、概述谵妄是由多种原因导致的急性脑病综合征，为一种意识异常状态，认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常伴有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠－觉醒周期的功能紊乱。

谵妄的流行病学研究因不同人群、不同疾病和疾病不同阶段，以及诊断评估方法不同，结果差异很大。

谵妄可发生于任何年龄，但多见于老年人群，尤其是伴有严重躯体疾病的患者。

在ICu （重症监护病房）中大于65岁伴内科疾病或手术后的患者谵妄发病率高达70%~87%。

“脑储备”降低的人也较容易出现谵妄，尤其是既往已患痴呆的患者。

多数谵妄的临床转归与病因相关，老年人、患有痴呆或躯体疾病的患者预后较差。

谵妄可能带来较高的死亡率、导致住院时间延长、医疗消耗增加，以及更加持续严重的认知功能损害。

二、病理、病因及发病机制谵妄的“应激－易感模型”病因假说认为，在一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能储备下降，当促发因素影响大脑内环境，脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化等多因素综合作用构成谵妄的病因学基础时，可引发谵妄。

谵妄的易感因素包括：高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等，痴呆患者更容易合并出现谵妄。

谵妄的促发因素包括：手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调、酒药戒断等，如震颤谵妄就是酒依赖患者在酒精戒断后出现以意识障碍、认知损害、幻觉妄想及行为紊乱为主要临床表现的一种状态。

特别需要注意，某些治疗药物的使用如镇痛药、抗生素、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂、皮质醇激素、抗肿瘤药等也可成为谛妄发生的重要影响因素。

谵妄的病理机制尚不完全清楚。

有研究证据支持神经递质失平衡假说：多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变，造成脑功能活动异常，引发一系列临床症状，包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及氨基丁酸和5－羟色胺等神经递质水平变化。

谵妄诊断详述*导读：谵妄症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势(sundowning)。

最显著的症状是意识混浊伴有对时间、地点、人物的定向紊乱，很难集中注意力。

对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.症状包括容易激惹,行为不当,胆怯,劲头过度或甚至明显的精神病征象,例如妄想，幻觉(通常是视幻觉)或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动。

在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪，思维无法组织起来,语无伦次,常有显著的口齿含糊,讲话过快,创用新字,失语性错误,或杂乱无章的语型。

正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错。

某些病人会感到头晕。

应与其他能导致意识障碍的症状相鉴别。

癫痫的复杂部分性发作：癫痫的复杂部分性发作 (complex partial seizure，CPS) 也称颞叶发作、精神运动性发作，表现部分性发作伴不同程度意识障碍。

痫性放电起源于颞叶或额叶内侧，起源、扩散途径及速度不同，临床表现可差异较大，可先出现单纯部分性发作(时间可长可短)，再出现意识障碍。

特殊感觉或单纯自主神经性症状常为先兆，深部结构(颞叶内侧、边缘系统等)起源的发作如精神性发作(先兆)可能很短，很快出现意识障碍;也可开始即有意识障碍，甚至单纯表现意识障碍。

癫痫的失神发作：癫痫的失神发作以意识障碍为主，其特点是没有任何先兆的、突然开始的发作。

患者正在进行着的动作突然中断，发呆，还可伴有双眼上翻。

患者如果在讲话，其言语会变慢或终止;如果在走路则可能突然站立不动、呆若木鸡，也可能突然挣脱大人搀着的手而向前快走几步，又突然回头哭着找其父母;如果在进食时，夹着食物的筷子在送往口里的中途突然停住，对问话不能作答，某些患者当人们与其说话时可使发作终止。

该种发作持续数秒至30秒，超过一分钟者少见。

谵妄的名词解释医学
谵妄又称急性脑病综合征，以意识状态和认知功能急性障碍为主要特征，是一种普遍存在的临床综合征。

通常起病较急且具有可逆性。

谵妄是以意识状态和认知功能急性障碍为主要特征，是一种普遍存在的临床综合征。

谵妄是一组以急性、广泛性认知障碍，尤其是以意识障碍为主要特征的综合征，因其往往急性起病，又被称为急性脑病综合征。

表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。

临床上，谵妄也可以分为高反应型（躁动型）、低反应型（安静型）、混合型（症状呈间歇性，波动性），其中以混合型最常见。

躁动是意识障碍的一种表现，可表现为烦躁不安、没有方向感、难于交流、不服从指令等，躁动型谵妄在临床上易被发现。

谵妄严重影响患者的预后，已成为目前国内外研究的焦点问题之一。

北京大学北京回龙观医院 李娟一、范进中举的故事想必大家对范进中举的故事都不会陌生，这是《儒林外史》中最被人们熟知的一段。

大致的内容是在明朝盛行着“十年寒窗无人问，一举成名天下知”的社会风气。

穷书生范进为求功名，一生当中致力于科考，他从年轻的时候开始考秀才，一直考到了满头白发，直到54岁时才中了秀才。

虽然屡战屡败，但是他依然对考试的成功寄予了厚望。

尽管他非常的穷困潦倒，全家人也都在忍饥挨饿，同时他又受到了他的老丈人胡屠夫的任意辱骂，但范进还是去参加了乡试。

功夫不负有心人，终于有一天他中了举人，可就在得知中了举人的一霎那，他竟然高兴得疯了。

今天我们不去讨论封建的科举制度对人性的摧残，我们只是从精神科的角度来分析一下其中的相关细节。

范进当时的癫狂状态，实际上就是老年精神科中常见的一种精神障碍，也称谵妄。

当范进看到这一榜以后，笑了一声说道“噫！好了！我中了！”接着，他往后一跌倒，牙关紧闭，不省人事。

经过周围人的捏呀、掐呀，又是灌水，他爬了起来，拍着手，大笑道“噫！好！我中了”。

他笑着，不由分说，就往门外飞跑，把报信的人和邻居都吓了一大跳。

走出大门不多远，结果他一脚趟在了水塘里，摔一跟头，他又挣扎着起来，这时候头发都跌散了，两只手都是泥，哩哩啦啦的一身水，一只鞋还跑掉了。

但是他依旧不停的边笑边跑边拍手，一直来到了集上。

所有的这些众人都看在眼里，大家都在很疑惑的时候，大眼瞪着小眼，终于意识到原来新贵人欢喜疯了。

来到了集上，只见范进在一个庙门前站着，披散着头发，满脸都是污泥，有一只鞋也跑掉了，还不停的鼓着掌，口中叫道：“中了！中了！”所有的人都不知道该怎么处理，结果终于有一个人出了一个主意，问：“平常的时候最怕谁呀？”结果范进的老妈妈说：“他最怕他的老丈人胡屠户。

”有人就说：“如果要让老丈人去打他一下，吼他一下，兴许他就会清醒。

”在实在没有办法的情况下，胡屠户也就是范进的老丈人，憋足了勇气，凶神恶煞的走到了范进的跟前，说道：“该死的畜生，你中了什么？”结果一个巴掌打下去。

谵妄诊断的金标准谵妄，是指患者在短时间内出现急性昏迷状态，表现为意识混乱、知觉错乱、认知障碍等症状。

谵妄在医学领域中被称为“急性脑功能衰竭”，是一种常见但危险性较高的疾病。

对于医务人员来说，正确且及时地诊断谵妄十分重要。

因此，本文将探讨谵妄诊断的金标准。

一、详细病史采集在谵妄的诊断中，详细的病史采集是至关重要的。

医务人员应与患者及其家属进行充分沟通，询问患者的既往病史、用药情况、手术史以及近期是否有感染等。

这些信息对于确定谵妄的原因及其严重程度非常重要，有助于进一步的诊断和治疗。

二、体格检查和神经系统评估体格检查是诊断谵妄的另一个重要步骤。

医务人员应通过观察患者的外表、行为、生理指标等来评估患者的身体状况。

此外，神经系统评估是诊断过程中不可或缺的一部分。

医务人员应详细检查患者的神经系统功能，包括运动、感觉、反射等方面。

这有助于确定是否存在神经系统损伤或其他病理性改变。

三、实验室检查实验室检查在谵妄的诊断中发挥着重要的作用。

医务人员可以通过检测患者的血液、尿液、脑脊液等样本来获取有关患者身体状况的详细信息。

常规的实验室检查项目包括血常规、生化指标、感染标志物、电解质平衡和功能性评估等。

这些检查结果可以提供初步的诊断线索，帮助医务人员确定谵妄的原因。

四、影像学检查影像学检查在谵妄的诊断中是非常重要的辅助手段。

医务人员可以借助脑部CT、MRI等影像学工具来观察患者的脑结构及其可能的异常情况。

影像学检查可以帮助医务人员排除其他疾病、判断是否存在脑损伤或肿瘤等，并进一步确认谵妄的原因。

五、评估谵妄严重程度在诊断谵妄的过程中，评估患者的谵妄严重程度是至关重要的。

医务人员可以使用多种评估工具，例如谵妄评分量表（CAM-ICU）、谵妄评估量表（SAS）等，来评估患者的谵妄状态和严重程度。

这些评估工具可以帮助医务人员更准确地评估患者的病情，并制定相应的治疗方案。

六、多学科的综合评估谵妄的诊断和治疗往往需要多学科的综合应用。