病历管理规定

医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。

电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。

2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。

3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。

同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。

5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。

归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。

对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。

三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。

- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。

- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。

2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。

- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。

- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

病历管理规定病历管理旨在规范医疗机构对患者病历的管理和使用，确保医疗行为的科学性和合法性，保护患者隐私权，促进医患双方的良好沟通。

为此，制定以下病历管理规定。

一、病历的定义与要求1.1 病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，包括门诊病历、住院病历等。

1.2 病历应当真实、准确地反映患者的疾病状况和医疗过程，禁止虚假或误导性的记录。

1.3 病历应当完整，记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录等详细信息。

1.4 病历应当及时、规范地书写，使用明确的医学术语，避免模糊、含糊不清的表述。

1.5 病历中的隐私信息应当进行脱敏处理，如将患者信息用编号代替，确保患者隐私权的保护。

二、病历管理的责任与义务2.1 医疗机构应当建立完善的病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人员。

2.2 医生是病历的书写人员，应当按照规定的格式和内容要求书写病历，并签名确认。

2.3 医疗机构应当对医生进行病历书写规范和隐私保护的培训，提高其病历管理的专业水平。

2.4 医疗机构应当配备专门的病历管理人员，负责病历的归档、整理、存储和查询工作，并提供必要的支持与协助。

2.5 医疗机构应当定期对病历进行审查、审核，及时发现和纠正不规范的记录，确保病历的质量和可靠性。

三、病历的保存和保管3.1 病历应当按照规定的时间进行保存，门诊病历一般保存5年，住院病历保存10年。

3.2 病历应当存放在专门的病历室或归档室，保证其安全可靠，禁止私自拿出或外借。

3.3 病历应当进行备份，确保病历的安全性，在纸质病历和电子病历两者之间要保持一致性。

3.4 病历的丢失、损坏或篡改应当立即报告有关部门，并按规定进行查找、修复或重新记录。

四、病历的使用和查询4.1 病历的使用应当遵守医疗机构内部的规定，严禁未经授权的人员查看、复制或使用病历。

4.2 患者有权查询和复印自己的病历，医疗机构应当提供合法、便捷的查询和复印服务。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。

3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。

4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。

7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。

三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。

2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。

（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。

（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。

2023年卫生部病历管理规定第一章总则第一条为规范我国卫生部门的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，根据现行法律法规，制定本规定。

第二条病历管理是指对医疗机构内产生的病历进行收集、整理、保管、利用等工作的全过程管理。

第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理人员的职责和权限，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第二章病历内容第四条病历应当包括以下内容：（一）病历首页，包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等；（二）入院记录，包括患者的主诉、病史、体格检查等；（三）诊断记录，包括临床诊断、辅助检查结果、鉴别诊断等；（四）治疗记录，包括用药情况、手术记录、疗程记录等；（五）出院记录，包括治疗效果、转归情况等；（六）医嘱，包括住院期间的医嘱、治疗计划等；（七）护理记录，包括患者的护理情况、用药记录等；（八）其他相关记录，包括手术同意书、知情同意书等。

第五条医疗机构应当根据患者的具体情况，对病历内容进行差异化整理，确保病历的科学性和完整性。

第三章病历管理的要求第六条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的收集、整理、保管和利用的具体流程。

第七条医疗机构应当指定专人负责病历管理工作，对病历管理人员进行培训，提高其管理能力和专业水平。

第八条医疗机构应当采取合理的措施，保护患者的隐私权，严格控制病历的查阅、复制和传输，防止病历泄露。

第九条医疗机构不得删除、篡改患者的病历，确保病历的真实性和准确性。

第十条病历应当按照规定的时间和方式进行保存，保存期限一般为20年，特殊病种的病历保存期限可适当延长。

第四章病历管理的监督与评估第十一条卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督，对病历管理情况进行定期检查、抽查和评估。

第十二条医疗机构应当积极配合卫生行政部门的监督工作，及时整改存在的病历管理问题。

第十三条对病历管理工作不合格的医疗机构，卫生行政部门可以采取提醒、警告、通报批评等方式进行处理，并可能给予相应的处罚。

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。

4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。

8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。

2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。