急性下腹痛常见疾病的鉴别诊断【中图分类号】r458+【文献标识码】a【文章编号】1005-0515(2010)010-0173-01下腹痛是内、外、妇科共同的常见疾病,各种下腹痛有着不同发病特点、伴随症状、阳性体征及相关实验室与物理检查,对急性下腹痛的诊断有一定的帮助。
1 急性下腹痛的疼痛特点1.1 异位妊娠疼痛特点:突发性一侧下腹痛,可呈撕裂样。
伴随症状:停经、阴道流血,可有恶心、呕吐、肛门坠胀感,轻者可有晕厥,重者可休克。
体征特点:下腹有明显压痛及反跳痛,以患侧为著,但肌紧张较轻微,腹部可有移动性浊音;妇科检查:宫颈举痛或摇摆痛,子宫可有漂浮感,子宫一侧或其后方可触及软性触痛包块,边界不清;后穹隆穿刺可抽出不凝血。
化验:尿hcg(+);b超:宫腔内空虚,宫旁一侧出现低回声区(其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊),盆腔可有游离液体[1]。
1.2 卵巢破裂疼痛特点:月经前或月经中期突发性一侧下腹痛,呈撕裂样。
伴随症状、体征特点类似异位妊娠,但尿hcg(-),阴道后穹隆可抽出不凝血。
b超:子宫正常大小,宫旁一侧或后方可有一低回声区,盆腔可有游离液体[1] 。
1.3 卵巢囊肿蒂扭转疼痛特点:突发性一侧下腹剧痛,可有腹部包块史。
伴随症状:恶心、呕吐。
体征特点:下腹部有肌紧张,可触到具有压痛的包块;妇科检查:盆腔可触及张力较大的肿物,有压痛,以瘤蒂部最明显,且与子宫关系密切。
b超:可于盆腔或附件区发现囊性肿物,腹腔镜下可直接看到肿物的大体情况[1]。
1.4 急性盆腔炎疼痛特点:腹痛为持续性、活动或性交后加重,可剧烈疼痛。
伴随症状:可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻及里急后重感,可有发热,严重可高热。
体征特点:下腹可有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音可减弱或消失;妇科检查:宫颈管及阴道内可有大量脓性、臭味分泌物,穹隆触痛明显,宫颈举痛,子宫体与附件区均有明显压痛,并可有片状增厚或触及包块;后穹隆穿刺可抽出脓液。
实验室检查:血常规白细胞可升高[1]。
1.子宫肌瘤：一般有月经改变，不规则阴道流血，大者可以有压迫症状或无不适，查体子宫增大或宫旁可及包块与子宫相连，超声有助诊断。
确诊需手术及病理。
2.子宫腺肌症：表现月经增多及继发性痛经，进行性加重，不规则阴道流血，妇检子宫增大，超声有助鉴别，明确待术中病理报告。
3.子宫恶性肿瘤：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛，发热，恶液质等，超声，CT，诊断性刮宫可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。
4.子宫内膜增殖症：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛。
超声，CT排除占位后，诊断性刮宫可帮助鉴别，确诊需手术及病理。
{不孕鉴别}1.输卵管因素：最常见，多慢性炎症引起，可有腹痛腰酸等，输卵管造影提示输卵管堵塞或不通畅。
2.内分泌因素：性激素异常导致不排卵，可表现月经紊乱，基础体温正常曲线消失，单项体温，超声监测卵泡不排卵，卵泡塌陷。
3.多囊卵巢综合症：表现为多毛，肥胖，月经稀发，性激素LH,FSH比例异常，睾酮升高。
超声监测不排卵。
4.子宫内膜异位症：可以引起盆腔内粘连，卵子排出后无法拾获，卵巢不排卵。
可以无症状或有腹痛，痛经等。
5.子宫因素：先天畸形，或炎症，刮宫过深内膜破坏，可以表现为月经量少，闭经等。
{卵巢鉴别}1.卵巢肿瘤：一般无不适，大者可以有压迫症状，可有腹胀，腹痛，月经改变，不规则阴道流血，恶性晚期有恶病质表现，查附件区可及包块，超声一般双侧或单侧实质肿块，可见血流，有助鉴别。
确诊需手术及病理。
2.炎性包块：可有腹痛，发热，查体盆腔压痛，可有病程长，反复发作，超声见局部包块，不规则，边界不清。
确诊需手术及病理。
3.输卵管肿瘤：可以有不规则阴道流血流液，或无不适。
超声见局部包块，多长条形。
确诊需手术及病理。
4.盆腔其他包块：肠道肿瘤可以有大便性状改变，神经系统肿瘤可以有下肢麻木，疼痛，活动受限等。
超声，CT可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。
{宫颈鉴别}１..宫颈炎：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液。
16种常见急性腹痛的诊断与鉴别急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。
如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。
急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。
腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。
常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。
可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。
少数病人起病时即感右下腹痛。
中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。
可伴恶心、呕吐或腹泻。
重者可有发热、乏力、精神差。
右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。
直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。
稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。
此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。
阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。
此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。
如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
