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9肾内科质量与安全重点监测指标(2016年)

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肾内科医疗质量与安全重点监测指标(2016年)
序号
质量与安全指标名称
控制指标
1
门诊预约诊疗率
≥50％
2
门诊患者分时段预约就诊率
≥50％
3
复诊预约诊疗率
≥70％
4
门诊医师出诊不得缺诊，替代出诊率
≤10％
5
院内急会诊到位时间
≤10分钟
6
入院患者评估率
100％
7
重症、病情突变患者病情评估率
100％
8
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率
≤20例
68
住院危重抢救例数
≤120例
69
重点疾病(肾衰竭)
1.总例数
≥943/年
2.死亡例数
≤10例/年
3.同一病出院当天再住院例数
≤0例
4.同一病出院2-15天再住院例数
≤11例
5.同一病出院16-31日内再住院例数
≤10例
6.平均住院日
≤7.5天
7.平均住院费用
≤8547元/例
70
患者治疗费用相关指标
1.每门诊人次费用(元)
≤250元
2.每门诊人次医用材料(元)
≤5元
3.每住院人次费用(元)
≤10412元
4.每住院人次医用材料(元)
≤600元
5.医疗收入中医用材料收入比率
≤10％
注：1.所有药物相关指标由药事委员会及药剂科另行决定；
2.优质护理相关指标以护理部要求为准。
100％
36
突发事件应急处理预案演练
≥90％
37
出院患者随访率
≥70％
38
一人一针一管一用执行率
100％
序号
质量与安全指标名称
控制指标
39
手卫生依从性
≥95％
40
洗手正确率
≥95％
41
医院感染现患率
≤10％
42
医用植入类耗材和一次性使用无菌器械可溯源
100％
43
传染病处置流程知晓率和法定传染病及时报告率
100％
51
完成政府指令性任务比例
100％
52
对口支援派驻人员到岗率
100％
53
住院患者压疮发生率(ICD 10∶L89 01)
0
54
医院内跌倒／坠床发生率
≤0.09‰
55
年报告不良事数（件）
≥23件/年
56
医务人员对不良事件报告制度的知晓率
100%
57
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100％
58
危急值管理执行到位
100％
44
医疗废物处理正确率
100％
45
精神毒麻等特殊药品按规定管理
100％
46
相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率
≥80％
47
相关管理人员和医师对转诊制度、流程知晓率，患者转科前转诊记录完善
≥90％
48
医疗技术临床应用备案管理执行率
100％
49
继续医学教育学分完成率
≥95％
50
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率、病历书写考核合格率
≥95％
27
出院小结合格率
100％
28
出院病历5个工作日归档
≥85％
29
病案借阅按时归还率
100％
30
病案首页主要诊断符合率
100％
31
输血前进行血型及感染筛查检测率
100％
32
输血治疗病程记录符合规范要求
100％
33
输血治疗知情同意书签署率
100％
34
输血申请单审核率
100％
35
应急预案与流程的员工知晓率
100％
59
核心制度执行率
100％
60
知情同意按规定告知并正确签署
100％
61
ADR报告处理和病历记录反映率
100％
62
已出院患者对医疗服务满意度
≥90％
63
住院患者出院总例数
≥2451例
64
患者放弃治疗自动出院率
≤5％
65
出院患者当天再住院率
≤0.3％
66
出院患者31天内再住院率
≤3.5％
67Байду номын сангаас
住院总死亡例数
100％
9
高危患者入院时压疮风险评估率
100％
10
死亡病例讨论、疑难病例讨论执行率
100％
11
住院时间超过30天患者作大查房重点执行率
100％
12
实行临床路径管理患者数，不低于出院人数
≥20％
13
符合临床路径管理标准的患者入组率
≥50％
14
临床路径入组完成率
≥70％
15
上级医师诊疗方案核准率
100％
16
三级医师查房按规定执行率
≥90％
17
医嘱、处方合格率
≥99％
18
入出院诊断符合率
≥95％
19
急救物品完好率
100％
20
消毒隔离质量合格率
100％
21
特护、一级护理合格率
≥90％
22
医护人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率
100％
23
送检标本合格率
≥95％
24
甲级病历率
≥90％
25
丙级病历
0
26
运行病历规定时限完成率

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肾内科质控总结(2016)

肾内科质控总结(2016)

2016年度肾脏内科质控总结1.根据医院质控计划及科室质控计划开展质控活动，对科室质量及安全情况进行持续监控，接受上级主管部门对科室进行的定期检查及质控；每月根据质控检查情况召开质控会议，对当月发现问题进行原因分析，制定改进措施，对存在问题改进情况进行评估；每季度进行小结分析并制定需要持续改进的计划并落实执行。

2.科室1年来重点对病历质量、医院核心制定落实、综合目标管理指标控制及血液透析室质量控制等方面进行质控管理。

3.全年对现运行病历进行病历环节质控共计60余例，接受上级主管部门病历检查60余例，根据检查情况发现“现病史既往史、体检情况、诊断依据、鉴别诊断及上级查房内容”等方面存在不同程度的不足，根据医院有关要求组织病历书写规范、病案首页书写规范的相关培训，对不足之处进行了相应的整改，改进效果良好。

4.全年对科室核心制定落实情况进行持续监控，发现在会诊制度执行、病历评估制定执行以及危急值处置制度执行等方面存在不足，根据医院的统一安排学习同时科室对电子病历进行了相应的模板修订，逐步改进，取得良好的效果。

5.全年科室对我院综合目标管理要求的指标进行了记录跟踪，全年在平均住院天数、平均住院费用以及抗生素使用率、基药使用率均能达到医院要求，部分月份在部分指标上存在超标情况，科室根据实际情况进行了相应的调整，从而使全年控制完成情况基本达标。

6.2017年科室在原有基础上进行持续监控的同时需要在病历内涵质量上进一步提高，同时需要根据医院上级主管部门的具体要求进行落实执行以达到持续改进的目标。

7.全年血液透析室对透析患者血压达标、钙磷代谢达标、贫血纠正达标以及甲旁亢达标、营养状况达标等方面进行质控，每月形成数据总结，年度分析总结情况已经完成并制作相应的PPT文件，在此不做赘述。

8.如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！9.10.11.。

肾脏病医疗质量控制指标

肾脏病医疗质量控制指标

计算公式: 治疗疗室消毒合格二治疗室消毒合格月份100%12肾病学医疗质量控制指标第一部分血液透析技术质量控制指标治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格（空气细菌培养数量v500cfu/m 3和物品表面细菌培养数量v 10cfu/m 2）的月份数量在当年 所占的比例。

意义：反映血液透析中心感染控制情况。

二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在 当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数v 200cfu/mL ;每3个月检查内毒素v 2EU/mL ;每年化学污染物检测 记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005 ）的标准。

计算公式：透析用水生物污染检验合格透析用水生物污染检验 合格率 月份数量（或季度数量―）——100%12（或 4） 意义：反映血液透析中心医疗质量情况。

附件9新入透析患者梅毒螺旋体 检测完成率三、新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：单位时间内新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测检验 的比率。

计算公式：新入透析患者完成乙肝病毒新入透析患者乙肝病毒—标志物检测患者数量 1志物检测完成率 7新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析中心感染控制情况。

四、新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成丙肝病毒标志物检验的比 率。

计算公式：7新入透析患者完成丙肝病毒新入透析患者 丙肝病毒—标志物检测患者数量 〔（志物检测完成率 _ 、新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析中心感染控制情况。

五、新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成梅毒螺旋体检验的比率 计算公式:新入透析患者完成梅毒螺旋体 检测患者数量新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。

六、新入透析患者艾滋病病毒检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成艾滋病病毒标志物检验的比率计算公式:新入透析患者艾滋病病毒检测完成率、.新入透析患者完成艾滋病病毒j 标志物检测患者数量H新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心感染控制情况。

肾脏病医疗高质量控制指标

肾脏病医疗高质量控制指标

附件9肾病学医疗质量控制指标第一部分血液透析技术质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格（空气细菌培养数量＜ 500cfu/m 3和物品表面细菌培养数量＜10cfu/m 2）的月份数量在当年所占的比例。

计算公式：%10012室消毒合格月份治疗疗室消毒合格⨯=治疗 意义：反映血液透析中心感染控制情况。

二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在 当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数＜200cfu/mL ；每3个月检查内毒素＜2EU/mL ；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的标准。

计算公式：%100）4（或12）月份数量（或季度数量合格透析用水生物污染检验合格率透析用水生物污染检验⨯=∑意义：反映血液透析中心医疗质量情况。

三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：单位时间内新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测检验 的比率。

计算公式：%100新入血液透析患者数量患者数量检测物标志病毒新入透析患者完成乙肝新入透析患者乙肝病毒志物检测完成率 ⨯=∑∑ 意义：反映血液透析中心感染控制情况。

四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成丙肝病毒标志物检验的比 率。

计算公式：%100新入血液透析患者数量患者数量检测物标志肝病毒丙新入透析患者完成肝病毒丙新入透析患者志物检测完成率 ⨯=∑∑ 意义：反映血液透析中心感染控制情况。

五、 新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成梅毒螺旋体检验的比率。

计算公式：%100新入血液透析患者数量患者数量检测 梅毒螺旋体新入透析患者完成梅毒螺旋体新入透析患者检测完成率 ⨯=∑∑ 意义：反映血液透析中心感染控制情况。

六、 新入透析患者艾滋病病毒检验完成率定义：单位时间内新入透析患者完成艾滋病病毒标志物检验的 比率。

医疗质量和安全监测指标汇总表

医疗质量和安全监测指标汇总表

医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。

一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。