抗生素应用原则和注意事项71页PPT

目前多主张：氨基糖苷类每日药量1次给药；三 代或四代喹诺酮类药物，每日药量分2次给药。
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②根据半衰期不同分为长效和短效抗菌药
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（五）疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时， 特殊情况，妥善处理。
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药。
③较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免 药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。过敏性休克一旦发 生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、 应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。 ⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性 。
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临床常用青霉素类药物的抗菌活性
++
++
++
++
++
－
+
-
++
-
+
-
-
+
第四代 头孢 吡肟 ++ ++ ++ － ++ ++ ++ ++ ++ ++ + +++ + － 29
各代头孢菌素的抗菌素比较
一代 二代 三代 四代
G+ ++++
++ + ++
G+ ++ +++ ++++

• 对Bush I组染色体介导的β内 酰胺酶稳定性高于第三代头孢 菌素，对细菌外膜通透性增加
• 血半衰期2h，主要自肾排出
第一代 第二代 第三代 第四代
革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌
+3
+1
+2
+2
+1
+3
+2
+4
G+：四代≤一代≥二代＞三代 G-： 一代＜二代＜三代≤四代
厌氧菌 +1
第三、四代头孢菌素抗菌活性
• 头孢替安Cefotian
抗菌活性仍弱。
• 头孢尼西
• 除头孢孟多外第二代头孢菌 素对多数β内酰胺酶稳定;
• 肾毒性较小
第三代头孢菌素
头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢甲肟 头孢哌酮
头孢他啶 头孢匹胺 拉氧头孢 头孢泊肟 头孢他美
头孢克肟 头孢特仑 头孢布烯 头孢地尼
• 对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性
抗菌药物的合理使用
合理用药基本原则
及早确立致病原
熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)
病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、
联合用药) 正确的给药方案
抗菌药物治疗性应用的基本原则
• 细菌性感染者方有应用指征 • 根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验
利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用
分枝杆菌
• 结核杆菌：人型、牛型 • 麻风杆菌： • 非结核分枝杆菌（NTM）
深部真菌
• 念珠菌类
念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑
隐球菌属：新型
• 曲菌类
曲霉菌属…
• 双相型真菌 组织胞浆属
• 毛霉目

第二部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
头孢类
• 第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、 溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软 组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜 血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以 及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。
第二部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
青霉素类
• 青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青 霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球 菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽 炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可 用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及 破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓 膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、 回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病 等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏 病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发 生。
第一部分 抗菌药物临床应用的管理
• 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床 疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品 价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特 殊使用三类进行分级管理。
• 分级原则
• 1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对 细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
• 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感 染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好 转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜 绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。
第二部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
头孢类
• 注意事项 • 1 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉

（中华医学杂志 2003,5:357-359）
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三，目标性使用
• 有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试 验
• 几种特殊的细菌
• ESBLs • MRSA、MRSE • 高产AmpC酶的细菌 • 嗜麦芽窄食假单胞菌 • 绿脓杆菌等
许多传统认为较少产ESBL的G-菌如枸橼酸杆 菌属、 肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了ESBL的流行
• 获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素 • 必要时应联合用药
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万古霉素的经验性使用
经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-杆菌为主的抗生素
较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素
• 长期使用抗G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次
出现发热等感染迹象时
• HAP、VAP
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革兰氏阳性球菌耐药的变 化
S.aureus
Penicillin
Methicillin
1940s
Penicillin-
1960s
resistant S.aureus
Methicillinresistant S.aureus(MRSA)
Vancomyci n-Resistant S.aureus
-J.Quale,et al.Clin Infect Dis 23:1020,1996
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治疗
• 目前国内可供选择的主要药物
• 去甲基万古霉素 • 万古霉素 • 替考拉宁 • 万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球
菌的有效选择
• 为了防止VRSA、VRE的出现和流行，合理 使用万古霉素很必要
横膈以上：

6、四代头孢头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹胺等对革兰氏阳性菌 作用比三代强大，但仍比一代差。抗菌谱广泛应慎用。
7、头孢类抗菌药物使用量大时可发生抽搐等中枢神经症状。
抗菌药物基础知识
氟喹诺酮类
1、该类药物药动学差异较大，使用方法因药而异
2、不良反应相对较多。孕妇、儿童（16岁以下）、神经 疾患和癫痫患者均属禁用对象。因影响伤口愈合，不宜用 作手术感染预防。
抗菌药物合理使用
目录
• 第一、抗菌药物基础知识 • 第二、PD/PK理论与抗菌药物使用 • 第三、《抗菌药物使用指导原则》 • 第四、抗菌药使用处方点评要点
第一部分 抗菌药物相关知识
抗菌药物基础知识
抗菌药物的基本概念
抗感染药物 抗微生物药 抗寄生虫病药 抗菌药物 抗病毒药物 抗生素 合成抗菌药 抗菌抗生素 抗肿瘤抗生素
给药频次错误
以药动学参数和药物作用性质判定
给药疗程不当
以给药后7、10、14天位监测点
给药剂量不当
以说明书注明给药剂量为判定标准
溶媒选择错误
以说明书为标准
处方点评要点
药品配伍不当
存在配伍禁忌或药理学拮抗作用
药品稀释比例不当
未按照说明书规定配比稀释
药品选择不当
未作药敏实验盲目选择高档抗菌药 已作药敏实验未选择敏感药物 经验治疗选择药物与感染部位、病理生理机能不相符
抗菌药物基础知识
林可霉素 克林霉素
特点：1、适用于金葡菌所致的骨髓炎、化脓性关节炎 2、不可与大环内酯类联用 3、肝病患者、新生儿、孕妇慎用
氯霉素
特点：1、适用于细菌性脑膜炎和脑脓肿；厌氧菌混合感染 2、治疗窗小，婴幼儿、孕妇禁用（每日最大量2g） 3、不良反应多，骨髓抑制明显

头孢四代
•G+球菌 •G+菌一代 •部分G-菌 •G-菌>>一代 •部分厌氧菌 •对酶的稳定性 •有肾毒性 增强
•肾毒性很弱或无
•G+菌相当或较弱 •G+菌/ G-菌 •G-菌›››前两代 •对酶高度稳 •对酶高度稳定 定 •肾毒性很弱或无 •肾毒性很弱 •ESBL+菌无效 •ESBL+菌
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一代头孢 主要作用于G+球菌,包括:金黄色葡 萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链 球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的作 用。对部分G－杆菌和球菌亦有作用如：白喉 杆菌；大肠杆菌、流感杆菌；部分厌氧菌如消 化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌敏感。 –头孢唑啉 –头孢氨苄 –头孢羟氨苄 –头孢唑啉 –头孢拉啶
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医院内抗菌药物使用频度及经费
调查范围 患者使用频率(%) 占药品总经费比例（%）
WHO
30
15 ~ 30
国内
40 ~ 80
25 ~ 45
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90年代国内抗菌药物使用经费占药品总 经费比例
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
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Result of antibiotic abuse
无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治 疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳 的患者调整给药方案。
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三、按照药物的抗菌作用特点及其体 内过程特点选择用药
“理想”品种 药效学：抗菌作用独特，对患者安全， 最好还能增强机体免疫能力 药动学：在感染部位药物浓度足够高
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PK/PD——

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1、抗生素使用的适应症
3 ） 患者原发疾病可以治愈或缓解者， 预防用药可能有效。原发疾病不能治 愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药 应尽量不用。 4 ）对免疫缺陷患者，宜严密观察其病 情，一旦出现感染征兆时，在送检有 关标本作培养同时，首先给予经验治 疗。
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1、抗生素使用的适应症
5）通常不宜常规预防性应用抗菌药物 的情况：普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病，贫血、非感染性休克、 一般中毒、慢性充血性心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
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1、抗生素使用的适应症
• 常见预防用药指征： 1.风湿热、急性肾小球肾炎等链球菌感染 综合症 2.早产儿，新生儿肺透明膜病 3.较大的创伤性诊疗操作 4.围手术期或ICU住院病人 5.脏器移植
（一）青霉素类 1 青霉素类：青霉素G 2 苯氧青霉素（口服不耐酶青霉素）： 青霉素V，非奈西林， 丙匹西林，芬贝西林
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ß-内酰胺类抗生素
• 3 耐青霉素酶青霉素： • 甲氧西林，萘夫西林，苯唑西林，氯唑 西林，双氯西林，氟氯西林 • 4 广谱青霉素：氨基青霉素 • 氨苄西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨 西林，海他西林，依匹西林，美坦西林， 阿莫西林，环己西林
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ß-内酰胺类抗生素
• 第四代头孢菌素与第一代在对革兰氏阳 性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌谱则 更广泛。它们相比第三代有更强的对β内 醘胺酶的抵抗力。大部份能穿透脑血管 障壁及对治疗脑膜炎十分有效。 • 头孢吡肟、头孢瑞南 、头孢噻利 、头 孢唑兰 、头孢匹罗、头孢喹肟
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一、抗生素分类