封道作业审批表

危险作业工作计划

编号：20 号

安排作业单位 施工单位

作业类型 □动火作业 □受限空间作业 □吊装作业 □临时用电作业

□高处作业 □动土作业 □检维修作业 □盲板抽堵作业

作 业 名 称

预计作业时间 年 月 日 时起至 月 日 时止

一、作业具体方案

二、工作中能出现的隐患及防范措施

计划单位负责人 编 制 人

编 制 时 间

危险作业安全措施审批表

编号20 号

依据 号特殊作业工作计划 年 月 日

安全措施如下：

一、人员要求：（现场召开会议，并由本人签字确认）

指挥： 监护人：

参加作业人员：

二、劳保、警戒信号、电话及工具等要求

三、安全措施及施工要求

签 字 时 间 签 字 时 间

分管矿长 安全副矿长

安全科 单位负责人

措施制定人

断路作业审批表

作业部门

作业人员

作业地点

作业时间 从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时

作业内容及风险评估

作业内容描述（须详细说明断路的位置、范围、时长等）

风险评估 交通堵塞：

交通事故：

行人受伤：

其他：

安全防护措施

1、设置明显的交通警示标识和路障。

2、安排专人指挥交通，确保车辆和行人安全通行。

3、夜间作业时，设置足够的照明设备。

4、作业现场的道路进行必要的防护和修复。

5、提前通知相关部门和周边单位、居民。

审批意见

作业负责人：

年 月 日

现场监护人：

年 月 日

交通管理部门意见：

签字：

年 月 日

安全管理部意见：

部门负责人签字：

年 月 日

公司负责人意见：

签字：

年 月 日

公路路政管理审批表

申请单位 法人代表

单位地址 经办人

联系电话 邮政编码

施工单位 资质等级

申请时间

线路桩号

申请项目 长

（米） 宽、直径

（米） 高、深

（米） 数量

（ ） 时间

（ ）

占用公路、用地

挖掘公路、用地

公路接道

设置非交通标志

埋设、穿跨越管线

砍伐、修枝行道树

申请理由：

安全措施：

负责人： 联系电话：

第一页（正面）

公路路政管理审批表

公路经营

（公司）

意见

签字：

年 月 日（章）

公路交警部门审批意见

签字：

年 月 日（章）

备注

填表须知：

一、 本表申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否侧，本表无效。

二、 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须有专门的设计方案、图纸和相关资料，否侧不予审批。

三、 本表仅为路政管理许可立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。

五、 被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。

六、 涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。

七、 填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。

第二页（背面）倚窗远眺，目光目光尽处必有一座山，那影影绰绰的黛绿色的影，是春天的颜色。周遭流岚升腾，没露出那真实的面孔。面对那流转的薄雾，我会幻想，那里有一个世外桃源。在天阶夜色凉如水的夏夜，我会静静地，静静地，等待一场流星雨的来临…

动土作业审批表

编号：

工作内容 作业地点

申请部门 申请人

作业单位 作业人

作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分

动土作业范围、具体内容、方式（包括深度、面积、并附属简图）

作业安全条件及措施确认：

作业单位现场负责人： 年 月 日

有关水、电、气、暖、工艺、设备、消防、弱电等专业工程师会签：

安全管理部门负责人： 年 月 日

（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）