镇肝熄风汤《医学衷中参西录》一类方

镇肝熄风汤《医学衷中参西录》一类方镇肝熄风汤《医学衷中参西录》一类方治内风的第二个方。

作者张锡纯前面也提到过，是清末民国初的医家。

他对中风很有研究。

一生中用了大量的精力，这是个临床家。

在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤。

这是一类方，重点方。

主治证候─类中风，肝肾阴虚，肝阳化风证。

类中风，用“类”就是说，这是内风，不是外风。

外风是真中风。

这个中风的发生，病机是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。

应当有个环节。

简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。

下面这个表上，是写的证候的病机分析。

肝肾阴虚一般来说，它是有体质因素。

长期的慢性疾病。

消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳，导致了肝阳的上亢。

肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头晕目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉。

那我们教材主治的地一段。

这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文。

有就是说，肝阳上亢在早期，肝阳上亢气血会上逆，气血上逆较轻的时候，头晕目眩，那现在这个阶段，实际上量血压，多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。

由于气血上逆，面色如醉，面红。

一看这个，同学们都可以了解是高血压发作。

容易有这种特点。

但这个阶段，并不是类中风发生的阶段。

应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。

肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。

当然肝阳化风，一般来讲会有很多诱因。

我们前面讲肝肾阴虚，跟体质因素，和其他慢性疾病造成有关。

但是到肝阳化风阶段，在临床上看，很多它有一个诱发因素。

那诱发因素较多的，比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度。

情志因素，或者饮酒，或者疲劳。

在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段，还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢。

肝阳上亢又应注意化风的表现主要是气血逆乱。

气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲，血之与气并走于上，则为大厥。

大厥，厥是倒仆，昏倒。

血之与气并走于上，气血逆乱于上，这就造成类中风。

我们有时候叫“卒中”。

当然这个“中”，还有程度的不同。

中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。

所以教材主治里面，除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉之外，后面也讲到了，肢体渐觉不利，口眼渐形歪斜，这个实际上很多病人，自己感觉得到的。

很多病人感觉到，突然的拿东西，手就开始往下掉，或者口眼扯动，伸出舌头来，中间不正了。

说话有的时候不转了，这种是一种中风轻证的表现。

中风轻证出现谓之中经络。

更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作。

也有些肝阳化风，气血逆乱严重，一发作就是重证，中脏腑。

卒然倒仆，昏不知人，教材上说突然昏倒，不省人事了。

然后经过抢救，醒后不能复原。

往往虽然醒过来了，就是不能复原。

这个时候，像半身不遂，语言謇涩，口眼歪斜，这些就形成了。

在后面，中风经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状来处理。

过半年如果没有恢复，就叫中风后遗症。

中风一个过程大致是这样一个过程。

镇肝熄风汤，只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风。

这个中风，哪怕到了发作，发作阶段可以用，到醒了，后遗症，恢复期症状，或者后遗症也能使用。

但多数是用于中风的发生阶段。

现在成为中风发作时期的一个常用方。

一个很有名的方。

应该说，这个方产生之后，对中风病人，挽救了很多人的生命。

我们在临床上，经常使用镇肝熄风汤。

上面讨论的是镇肝熄风汤主证的一个病机分析。

看起来教材主治写得很多，你把它一分析，它实际上是描写了三个部分。

一个部分是肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一个前兆。

中风发生以后，分为中经络轻证，中脏腑重证两类。

总的来讲，都是一种肝阳化风证。

功用─镇肝熄风，滋阴潜阳针对这个肝阳化风，从治法方面，要镇肝熄风，滋阴潜阳。

对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾，是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说，气血上冲，这时当务之急，随然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴。

但是从整个这个证候来讲，是虚实夹杂，本虚标实证。

既有虚证，肝肾阴虚为本，又有标实之证，而且标实证。

气血上冲引起的中风发生，这是现在抢救要解决的当务之急。

所以这个证候特点，一定首先要了解。

是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。

方解君怀牛膝引血下行，又补肝肾代赭石降胃气之上逆，平肝气臣1龙骨平肝潜阳牡蛎滋阴潜阳臣2龟板滋阴潜阳白芍滋阴养(肝)血玄参滋阴清热天冬滋阴清热佐茵陈清肝疏肝川楝子苦寒的清肝药，疏肝降肝(生)麦芽疏肝使甘草调和诸药，养胃气这个方选用药物，应该说张锡纯在实践中，经过多年的反覆体会总结，这样的一个方出来。

君药用怀牛膝，《医学衷中参西录》里记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反覆试验治疗中风当中，以怀牛膝为最佳。

他认为怀牛膝引血下行，它既能补肝肾，又能引血下行。

能够阻止气血上冲。

擅长于引气血下行。

代赭石入肝经、胃经，能够降胃气之上逆。

能够平肝气之上逆，降肝胃。

这两味药都偏于平性。

代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，怀牛膝呢，引血下行。

可以直治，张锡纯叫作脑充血。

使充血之势能够平降。

两个联合，他说能直接折降气血上逆之势。

所以在方中是君药。

这方里的臣药分两组。

龙骨、牡蛎，能平肝潜阳。

龙骨、牡蛎都能潜阳。

而这两味药，张锡纯在使用当中，他有一个体会。

他认为这个本虚标实之证，在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候是标实为主的。

脉来弦长有力，比较弦硬。

说明这气血上冲之势很剧烈。

但是他配方，就要用这个龙骨牡蛎，他说很快能够使得脉像的弦硬变得柔和。

这是他原书的记载，他是有体会了。

而在中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎还能滋阴潜阳。

这两味药和怀牛膝、代赭石结合，实际上在降气血上逆的同时，起到潜阳镇逆的作用。

增强君药怀牛膝、代赭石的降逆力量。

这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把怀牛膝、代赭石联合起来作君，有一些把怀牛膝一味药作君。

在原书中，这两味药用量都比较大，比起来，全方的用量都比较大。

而且从张锡纯所讲，这个方的折降气血上逆之势，是气和血并提的。

怀牛膝作用于血，代赭石作用于气。

所以两个联合作君也有道理。

在传统上，当然更强调怀牛膝一些。

所以代赭石，我们教材把它根据以往习惯，还是归在臣药里面。

这是君臣药的四味药。

龟板、白芍药、玄参、天冬。

这四味药的共同特点都是滋阴的。

滋补肝肾的阴血。

龟板能滋阴，同石龟板是介类，动物类药，能够潜阳，白芍滋阴养血，养肝血。

玄参、天冬滋阴清热。

这四味药连用，滋阴力量很强。

滋阴达到柔肝，同时还能清热。

原来张锡纯就把这个开始的时候，就把这八味药，君药臣药四味加甘草，他就做为治疗肝阳化风的一张基本方剂。

张锡纯很实事求是，我觉得非常可贵之处呢？他能够在临床总结的时候，既写出自己成功的经验，有能写出失败的教训。

这个很不简单。

很多古书里极少是这样的。

他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风证，这个都有效，但是后来发现，开始有效，以后逐渐有些病人，好了一阵反而回过来加重，比原来还厉害。

他就一直在考虑，考虑最后，根据肝脏的生理特点，幼加了三味药。

茵陈、川楝子、麦芽。

这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中，得出的一个体会。

他说考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学中医基础理论知道，肝脏的生理特点。

喜调达恶抑郁。

这里这个方前面的药，镇肝潜阳的力量很强，镇肝降气血上逆。

这个力量很强，用量很大。

而龙骨牡蛎联用，潜阳力量也较大。

这都是起到一种镇肝潜阳作用。

对于干的疏泄升发，喜调达恶抑郁，这种肝脏特性是不利的。

所以他当时用的原话说，他是压而不服，反而激起反动之势；反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。

所以他用了很形像的“压而不服”这四个字。

那怎么办呢？他认为要做疏通的工作，要随其肝性，就是顺随着肝的疏泄调达之性。

为什么选择茵陈、川楝子、麦芽？这三味药共同特点都能疏肝。

你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通，顺遂它的生理特点。

主疏泄，喜调达，恶抑郁。

也就是说，因势利导，那是顺遂肝性，安扰。

和镇肝熄风汤的镇肝相结合。

他后来讲，用了这三个药以后，“则无斯弊”。

则没有这种坏处，副作用了。

这是从实践中总结出来的。

而且从理论上讲，也是非常恰到好处的。

茵陈既能清肝，又能疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是疏肝降肝的药。

我们前面在一贯煎里面曾经学习过。

麦芽，要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用。

不是炒麦芽，用生麦芽。

所以这个方的后三味，茵陈、川楝子、麦芽是佐药。

再加上甘草，调和诸药，养胃气。

甘草结合麦芽相配，还可以保护胃气。

防止金石药物伤胃。

防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类，矿石类这些药物伤胃气。

这个方的配伍，各方面考虑得比较全面。

无论从实践方面来看，从理论方面来看，都是有相当水平的一个方。

因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为了治疗中风后遗症，从中风发生，中医治疗的一个，往往是个首选方。

配伍特点标本兼顾，治标为主的。

一但气血上逆得到纠正，这个方就可以换方。

也就是说，气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后，当时使用，你气血肝阳已经平逆了，当然这个方可以换方。

在这个基础上，还要注意这个方配伍里，有一些很有贡献的一方面。

一个在此之前，对于这种类似于镇肝熄风这种方法，平肝熄风，镇肝熄风，这是又开了一条途径。

特别是针对气血上逆这一点。

这是张锡纯的一个创造。

不是单单平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。

有就是再加兼顾到肝脏的生理。

刚才讲了，郁金(茵陈?)、川楝子、麦芽。

兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是镇肝熄风汤配伍当中，很重要一个特点。

运用辨证要点头目眩晕，脑部热痛，面色如醉，脉弦长有力。

为什么拿这几点作为便正要点呢？这也带一个什么治未病。

开始先兆要出来的时候，这个方就要早用。

个人一个体会，也是在临床这个方，上得越早越好。

因为它涉及到后遗症的问题。

对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛，脑血栓，脑出血这些。

镇肝熄风汤只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风的都可以使用。

但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期，或者后遗症的阶段。

这个方的一个特点，用得早，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少。

有的好的甚至于没有明显的后遗症了。

辨证要点只写前一部分，不是说后一部分不重要，后一部分来说，也是这个方在临床用得还是很多。

应该说明一点，也就是强调，前一部分中风先兆出现，可以及早使用。

脉弦长有力，要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。

所以脉弦长有力以强调标实为主，这要注意的。

随证加减热像明显，心中烦热或者体温有点升高，可以加石膏、栀子。

痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意镇肝熄风汤本身没有什么化痰力量，很少。

所以痰多，用镇肝熄风汤，一定要加胆星、竹沥，才有清化痰热作用。