医保审批表

2请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历各种检查报告单发票清单或出院小结
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗审批表
姓 性 名 别 身份证号 年 龄 工作单位 工作状态
临床拟诊： 诊断依据：
主诊医师签名： 年 月 日
主任（副主任）医师签名： 年 月 日
科室主任签名： 年 医保中心审批意见： 月 日
定点医院医务科审查意见：（盖章） 备注来自年月日
（盖章）
年
月
日
注：1、此表一式一份，报送医保中心审批。
2、请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。 3、工作状态：在职、退休、“52年”干部、处级或高级知识分子。
医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。

2013年 12 月 23 日
2、若月工资额低于1919.8元的，按1919.8元+850元为基数缴交，差额请填入Q列，若月工资额高于1919.8元，按实际工资额+850元做为基数计算。
个人承担 2%பைடு நூலகம்分 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
区编办审批意见区人社局审批意见区财政局审批意见报刊交通同意缴交医保基数工资总额元
行政事业单位在职人员申报医疗保险缴费基数申报表
2014年1月
填报单位:(章) 工资类别 序号 姓名 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 区编办审批意见 区人社局审批意见 基本工 资 0 教护 教护龄 粮贴 10% 津贴 0 0 0 知补 报刊 交通 菜补 房补 边补 公务员 津贴 0 开发区 工矿区 工资总 补贴 补贴 额小计 0 0 0 单位：元 工资总额未达 到1919.8元的 补差数（仅用 于算医保） 0.00 人均增加 850元 0 合计
0
0
0
0
0
0
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 区财政局审批意见 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
同意
人享受医保。
同意缴交医保基数 （工资总额） 。
元
同意缴交医保基数 （工资总额）
元。
2013年 12月 23 日 2013年 1 2月 23 日 备注：1、此表至少交5份，其中编办1份、人社局1份、财政局1份、社保中心1份、商行1份，单位存档数由单位自行决定。

职工补充医疗保险费报销申报审批表
姓 名
性 别
身份证号
年 龄
职 务
工作时间
工作单位
主要疾病情 况
申报理由、金 额
申请人：
年 月 日
所在单位
意 见
（盖 章）
年 月 日
社保中心财务审核意 见
年 月 日
社保ห้องสมุดไป่ตู้心
主任意见
年 月 日
总会计师意 见
年 月 日
总 经 理
意 见
年 月 日
备 注
1、职工申办住院、门诊慢性病报销时，应详细填写申报理由并附上有关证明材料（参保地医保机构出具的住院费结账票据、费用清单、门诊慢性病认定证明单等）。2、职工因病就诊，在基本医疗保险个人账户不足时，按规定在一个年度内（每年12月15日前）一次性报销、一次性支付相关费用。3、补充医疗保险不建立职工个人账户，所有发生的医疗费用票据仅限当年度的有效医疗发票，报销限额费用不跨年累计，不跨年补报。4、补充医保费用列销依据为《中铁十二局集团有限公司补充医疗保险管理暂行办法》公司社保【2019】55号文。

全缴，
该报 销的 部份 由医 院在 下月 10日 前将 住院 审批 表、 复式 处方 、住 院自 费项 目同
费用 明细 表、 一日 清单 、医 疗费 用结 算报 销单 等一 切手 续交 县医 保中 心审 核、 拨付 。
意书 、住 院药 品
表
永善县城镇职工基本医疗保险住院病人审批表
编 号：
年
月
日
单位 年龄
岗位
姓名 就医证号
性别 类别
住 院 原 因
主治医师：
科主任：
院
长 意 见见
主任签字：
注： 请医 院和 病人 严格 按医 保又 关文 件和 规定 办， 医保 病人 住院 必须 报医 保中 心备 案
，特 殊急 病可 住院 后补 办手 续， 在住 院期 内医 院该 收的 费用 要全 收， 个人 该缴 纳的 要

经治医生：医保科审查意见：盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：

定点药店：国药控股安康大药房有限公司，地址：巴山西路124号； 西安怡康兴安东路药店，地址：兴安东路30号。
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：经办人签字：审批人签字：盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：

基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表
姓名
职工个人医保号
(居民家庭医保号)
身份证号码
职工工作单位
(居民户口所在单位)
科室
床号
住院号
转出医院
拟转入医院
病情摘要、专家会诊意见及转诊理由：
申请师签名：科主任签名：
年月日年月日
转出医院医保办审核意见：
医保办（盖章）
负责人：年月日
病人（或亲属）意见：
签名：
年月日
3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。
医院分管院长审核意见：
签名：
年月日
工作单位（居民户口所在单位）意见：
单位（盖章）
年月日
异地就医医院
医院等级：
医院医保办电话：
医院（盖章）
年月日
医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年月日
备注：
说明：1、医疗费用先由本人或单位垫付，出院后1个月内到医保经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据（报销联）；

受理人：年 月 日
备案时间：年月日
备注：此表一式三份电话：
邯郸市市本级职工异地生育保险医疗费申报表
单位名称：单位医保编号：
姓名
性别
年龄
是否晚育
单位性质Biblioteka 全额财政1寸免冠照片
其它
就诊医院
病历号
住院生育时间
生育类型
顺产、剖腹产、怀孕2个月以内流产、异位妊娠、2-6个月引产、
终止妊娠
报销单据张数
实际费用总额（元）
是否双胞胎
所在医疗机构填报有关情况
同志在本医疗机构 科住院，时间： 年 月 日至 年 月 日。病历号： 费用总额： 元。
主治医生： 定点医院医保部门负责人签字：
（医疗机构盖章）
年 月 日
产假时间
生育津贴：职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数（元）
定额补贴
元
三项费用总额： 元
大写：
个人医保号：
生育津贴
元
双胞胎增加的医疗费
元
生育职工所在单位申报意见
我单位 同志于 年 月 日至 年 月 日因 在医院住院，发生费用 元；产假时间 天，生育津贴 元。二项费用合计： 元。情况属实，同意申报。
医保专管员签字：
（单位盖章）
年 月 日
医保中心受理人
记录
受理材料
《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、顺产（剖腹产）手术病历、《独生子女证》、终止妊娠的计生部门证明、生育上月及当月（季）单位缴生育基金收据。以上材料均看原件，留存复印件。 医疗费收费票据及诊断书原件和复印件各一份、收费清单原件。

表A.1莆田市医疗保险参保人员外购药品审批表》
莆田市医疗保险参保人员外购药品审批表
姓名
性别
年龄
职别
电话
单位名称
身份证号
外购药品必须符合以下条件：
1、参保人员因患病在诊治过程中，临床需要且医院缺药。
2、必须由二级以上医院出具缺药证明。
外购药品名称：规格数量用法
经治医师（签名）：
年月日
医院医保科意见：
（盖章有效）
年月日
医保中心审批意见：
同意在（医院、药店）购买药品。（盖章有店为主，未经审批不予报销。
2、购药需开具正式发票内容包括具体药品名称、数量、单价、盖有效的收费章。
3、报销时，带社（医）保卡、有效发票、相关医疗材料和本审批表到医保中心按规定报销。
4、本审批表一式两份。

附件：
资兴市新型农村合作医疗市外住院参合人员意外伤害 审 批 表
姓名 参 合 乡 镇 性别 年龄 详细地址 身份证号码
个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附病历）：
签名： 年
公安部门意见：

月
日
签名：（盖章） 年
参合乡镇合管站意见：
月
日
签名：（盖章） 年 市合管委意见：
月
日
签名：（盖章） 年
注：1、“个人申请报告”为必填栏，由患者本人或其家属据实填写。
月
日
2、属交通事故引起的意外伤害由公安交警部门出具意见；属其它事故引起的意外伤害由事故发生地公安派出所 出具意见。 3、市外医疗机构住院费用1户万元以下的，填写“公安部门意见”和“参合乡镇合管站意见”；1户万元以上 的，填写“公安部门意见”、“参合乡镇合管站意见”和“市合管委意见”，确定为无责任方者予以补偿。

东营市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
单位
身份证号
医院 名称
科室
病种
诊断
药品 名称
单价
数量
总金额
病情简介：
治疗方案：
是否有赠药： 是□ 否 □ 赠药方式及数量：
主医院医疗保险办公室审批意见：
审批人签字：
（盖章）
联系电话：
年月日
社会保险管理服务中心审批意见：
（盖章）
年月日
说明：1、本表仅用于东营市参保职工恶性肿瘤(含白血病）患者，因病情需要，使用医保目录外一种治疗肿瘤的特殊药品审批使用。
2、参保职工用药前需持本表、本人社保卡（或身份证）到社保中心审批。
3、本表一式两份。一份在医院存档，一份报销时提供。

吉林省医疗保险服务医师编码信息登录表《新增或变更》
填报单位（
）单位地址（
）单位编码（
）
序 号
医院名称
姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号码
执业医师 编码绿色正
医师资格证书编码紫
红色
医师编码
1
2Hale Waihona Puke 34 5申办人
电话
填表日期
填报说明
1，执业医 师编码为绿 2、填写地址时一定详细，如各个城区，和外五县市。(自申报之日起五个工作日审批完成)
3、所有表格一律要求电脑打印，不得手写、更改。（一律要用A4纸打印和复印）申办时必须把原件带来。
审批时间；
新增（ ）变更（ ） 审批人；