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护理病历书写规范目录1。
护理病历书写一般规则 (2)2。
1体温表 (2)2.2长期医嘱单 (4)2。
3临时医嘱单 (4)2。
4入院病人评估表 (4)2.5首次护理记录 (5)2.6护理记录 (5)2。
6.1一般病人护理记录 (5)2。
6。
2危重（特殊观察）病人护理记录单 (6)2.7 护理记录(送手术记录) (7)2。
8手术护理记录单 (7)2.9出院小结与指导 (7)2。
10病人健康教育评估表 (8)2.11住院病历排序 (9)2。
12。
1。
住院护理病历排序 (9)2.12.2出院病历排序 (9)1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外,一律使用蓝黑色笔书写,体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1。
3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处,每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写,并由相应的护理技术人员签名.实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨.1。
7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准,杜绝错别字。
护理病历书写基本标准及要求一、护理病历的内涵？〔一〕护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
〔二〕《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用〔一〕法律证明文件〔涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据〕。
表达护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
〔二〕考核，是医院管理不可缺少的信息，表达护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否到达法定标准〔三〕为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
〔四〕护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
护理病历书写规范1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理病历书写基本规范及要求唐山厚德康复医院主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。
5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。
手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。
(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。
(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。
2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。
护理病历书写规范第一章总则护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125号）的要求制定。
一、护理文书的类别护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可以采用表格式进行书写。
二、护理文书书写的基本要求1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
4.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
7.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。
实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。
进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。
8.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
第二章各种记录单书写要求一、体温单1.体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
2.体温单记录要求：（1）体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号。
（3）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（4）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（5）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（6）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。
（7）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温（1）40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。
除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
（6）体温测量频次：根据病人具体情况而定。
一般病人每日测（记录）体温一次；新病人每日二次，连测（记录）2天（精神病院由医院自行决定）。
体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。
10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。
脉搏（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
（3）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。
呼吸（1）用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。
血压（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
入量（1）记录频次：根据医嘱记录入量。
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
出量（1）记录频次：根据医嘱记录出量。
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
大便（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。
（3）单位：次/日。
体重（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
（3）单位：公斤（kg）。
空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
3.电子病历符号的应用：建议由各医院自行规定，在表格下方说明，医护统一认识即可。
第二节长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历。
保存时间由各医院根据实际情况自行决定。
第三节临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
第四节手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
第五节护理记录单。
护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，各级医院可根据本院的具体情况自行设计。
记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。
其他内容的护理文书（如入院护理评估等）各医院可根据实际情况自行决定。
一、适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。
二、楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、床号、住院病历号、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（七）出入量。
1.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（八）病情观察及护理。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。
第三章规范护理文书管理各级各类医院组织制定护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。
附件中的表格式护理文书参考样式请各医院结合自己的实际情况和专科特点，在工作中参考使用。
各级各类医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。
第四章附录附录1 体温单附录2 长期医嘱单附录3 临时医嘱单附录4 手术清点记录单附录5 护理记录单。
