肝脏手术知情同意书

部分肝切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中大出血、失血性休克，严重者死亡；2)术后急性及慢性进行性肝衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；3)术中损伤神经、血管及邻近器官（如胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等），致胆瘘、肠瘘、气胸等；多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；术中因解剖位置及关系变异而变更术式；6)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要进行二次手术；术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；7)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；因病灶或患者健康的原因，终止手术；8)血栓性静脉炎，以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；水、电解质平衡紊乱；9)诱发原有疾病恶化；肿瘤切除术后复发、远处转移；10)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术后肝肺综合征，呼吸衰竭，严重者死亡；术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡；11)术后膈下积液、脓肿和肝内感染；术后胸腔积液；术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；12)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；13)肿瘤手术切除后，根据病情需要，术中需留置肝动脉门静脉化疗泵置入以备术后区域灌注化疗用。

肝病科常用医疗知情同意书1、腹水回输知情同意书XX医院腹水回输知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________________________ ，需要在__________ 麻醉下进行________________2、人工肝血浆置换术知情同意书XX医院人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书XX医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行__________________________________________________ 手术。

肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。

恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。

临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。

该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。

对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。

据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。

因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3）术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮;5）穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移, 针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6）病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸; 胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；。

姓名:性别:年龄:婚姻:术前诊断:手术指征:拟施手术名称:拟施手术方式:麻醉方式:术中或术后可能出现的风险和并发症(有些不常见的风险可能没有在此列出):1.任何手术麻醉都存在风险(详见麻醉知情同意书)。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.手术可能发生的风险和并发症:1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;2)术中因解剖位置及关系变异而变更术式;因病灶或患者健康的原因,终止手术;术后手术部位出血,可能需要进行二次手术;3)术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;4)术中损伤神经、血管及邻近器官(如胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等),致胆瘘、肠瘘、气胸等;术中大出血、失血性休克,严重者死亡;5)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要进行二次手术;6)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;术后急性及慢性进行性肝衰竭,肝昏迷(肝性脑病),出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等,严重者死亡;术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;术后肝肺综合征,呼吸衰竭,严重者死亡;术后肝肾综合征,肾功能衰竭,严重者死亡;术后膈下积液、脓肿和肝内感染;术后胸腔积液;术后腹腔内感染,原发性腹膜炎;7)呼吸并发症:肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等;心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;血栓性静脉炎,以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞;多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血);水、电解质平衡紊乱;诱发原有疾病恶化;如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;8)手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;肿瘤切除术后复发、远处转移;9)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

彩超/CT引导下肝组织穿刺活检知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患（），经医师研究，需要在局部麻醉下进行彩超/CT引导下肝组织穿刺活检。

医生已告知我彩超/CT引导下肝组织穿刺活检可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 麻醉意外、麻醉药品过敏，极少数人甚至危及生命。

2) 出血、局部血肿，血管损伤，如出血难以控制需行介入栓塞治疗或手术止血。

3) 损伤邻近器官、气胸、胸腔积液和胸膜反应等，有可能行胸腔闭式引流，腹腔其他脏器损伤，根据损伤情况行相应处置。

4) 胆汁性腹膜炎，胆瘘形成。

5) 穿刺伤口感染。

6) 腹腔感染。

7) 腹水外溢。

8) 局部疼痛。

9) 穿刺失败。

10) 肝内动静脉漏。

11) 心脑血管意外。

12) 反应性低血压。

13) 病理检查结果为阴性。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我接受彩超/CT引导下肝组织穿刺活检，我已知因此引起的不良反应及其后果，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器、组织和标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

签字为证。

患者或授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医师签名：谈话地点：医生办公室签名日期：年月日。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：原发性肝癌治疗上首选手术，对小肝癌患者可选择射频治疗。

该疾病保守治疗将延误手术时机，影响疗效。

无手术禁忌症。

腹腔镜手术创伤小，恢复快。

但费用高。

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.肝叶、肝段或肝脏不规则切除--根治性切除，预后好，但手术创伤大。

2.腹腔镜辅助肝癌切除术--对边缘性肝肿瘤在达到根治目的下，减少了创伤，恢复快。

3.肝脏肿瘤冷循环射频治疗术--该手术目前对小肝癌可达到与手术切除相似疗效，但对较大肝癌则为姑息性治疗。

4.TACE（肝动脉插管化疗栓塞）--姑息性治疗，创伤小，可控制疾病进展，并可作为围手术期处理（对手术禁忌或暂时不宜手术患者进行术前准备）。

1.肝叶、肝段或肝脏不规则切除--根治性切除，预后好，但手术创伤大。

5.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。

建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行腹腔镜下肝病损切除术。

手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。

手术部位：腹部。

拟行手术日期：[手术日期]。

患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。

高值医疗耗材：切割闭合器、血管夹、止血纱布等。

术后主要注意事项：病人肝功及腹腔引流管引流色量、体温变化。

预期效果：好转。

是否需要分次手术：否手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、肠管等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；6) 术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7) 术后肠粘连，粘连性肠梗阻；8) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14) 水电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 肿瘤不能切除或姑息性切除；肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、结肠、大网膜等；17)出现术后腹胀、恶心、呕吐；18) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；19) 术中出血，导致失血性休克，术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；20) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；21) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；22) 术后卧床导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23) 其它目前无法预计的风险和并发症。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：肝脏肿瘤长时间生长有恶变及已经恶变的可能，对较小的肿瘤，射频治疗和手术切除效果相当，创伤较手术小。

无手术禁忌症。

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜肝癌切除术--手术创伤较小，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹肝癌切除术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术时选择，腹部切口大，术后恢复时间较长。

3.肝动脉介入栓塞——仅为不宜手术或射频治疗时选择，为姑息性治疗，亦可减瘤为二期手术切除做准备4.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。

建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行肝病损射频治疗术。

手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。

手术部位：腹部。

拟行手术日期：[手术日期]。

患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。

高值医疗耗材：射频针术后主要注意事项：病人肝功、体温变化。

预期效果：好转。

是否需要分次手术：否手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***1) 麻醉意外；2) 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3) 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4) 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5) 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6) 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7) 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8) 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9) 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。