AASLD丙型肝炎临床指南_2009_

AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon对AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)全文进行了翻译，由于全文字数较多，约3万多字，故选取推荐意见供参考。

AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。

《指南》更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。

主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。

资料来源于：①截至2006年12月Medline关于本主题所有发表的文献，2008年12月前出版的论文集中的资料和2003～2009年间有关慢性HB V感染处理的会议摘要；②美国内科医师学会关于健康实践和实践指南设计手册；③指南政策，包括AASLD关于实践指南的制定和使用政策及美国胃肠病协会(AGA)关于指南政策声明；以及④作者在乙型肝炎领域的经验。

此外，2000和2006年国立卫生研究院(NIH)有关“乙型肝炎处理”的会议纪要、2009年欧洲肝病研究学会(EASL)关于慢性乙型肝炎处理的临床实践指南、20 08亚太地区乙型肝炎共识指南和2008 NIH慢性乙型肝炎共识会议等均在指南重新制定中予以考虑。

这些建议对慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防方面提出了优选方法。

建议应灵活应用，特别建议均源于相关发表的资料。

为表明每条推荐建议的证据等级特点，AASLD实践指南委员会对每一条推荐建议划进行等级分类(表1)。

本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。

以下是推荐意见42条。

对HBV感染应检测人群推荐意见:1. 下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区或中等流行区出生人员(表2)；父母出生于高流行区，在美国出生，婴儿期未注射疫苗的人员；转氨酶慢性升高者；需要免疫抑制治疗的人员；男性同性性接触者；有多个性伙伴或有性传播疾病史者；教养所内同住者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV或HCV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同住者及与其性接触者。

2009 EASL慢性乙型肝炎临床实践指南慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。

对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。

代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。

在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：1. 治疗前如何对肝病进行评价？2. 治疗目标和治疗终点是什么？3. 如何定义治疗应答？4. 一线治疗的最理想选择是什么？5. 疗效的预测因素是什么？6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7. 如何进行治疗监测？8. 何时停药？9. 特殊人群如何治疗？10. 目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。

并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。

免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。

因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。

通常，ALT高于AST。

然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。

还可采用肝脏超声进行评估。

（2）检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。

强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。

世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。

檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论慢性丙型肝炎的诊断治疗：以指南指导治疗谢雯，成军（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心，北京100015）中图分类号：R575文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）04－0003－04doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．04．001丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV ）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC ），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。

估计全球现有感染者达1．8亿，数据显示，HCV 感染相关死亡率在未来20年会持续上升。

我国2004年颁布首部《丙型肝炎防治指南》［1］，美国肝病研究协会（AASLD ）丙型肝炎的临床实践指南（2009）［2］，英国国家卫生与临床医疗研究院（NICE ）推出了丙型肝炎的NICE2010年指南，2011年欧洲肝病学会（EASL ）发布了丙型肝炎病毒感染管理指南［3］。

以上丙型肝炎诊治相关指南的发布及更新均遵循了循证医学原则，提高了临床医师对丙型肝炎病毒感染的预防、诊断和处理的能力。

临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。

因此，了解临床诊疗指南的规范化要求，根据患者对治疗的反应进行个体化治疗是基层临床医生及肝病专科医生的首选。

1关注丙型肝炎病原学研究进展HCV 属于黄病毒科（flaviviridae ），其基因组为单股正链RNA ，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV 基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a 、2b 、3c 等）。

基因1型呈全球性分布，占所有HCV 感染的70%以上。

HCV 基因组含有1个开放读码框（ORF ），编码10余种结构和非结构（NS ）蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B 蛋白是RNA 依赖的RNA 聚合酶，均为HCV 复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。

美国肝病学&美国感染病学会关于丙型肝炎的检测、管理和治疗的建议简介（Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C，/news/access-full-report）界首市人民医院感染病科张学武张学武背景介绍大约有3、4百万美国人感染HCV并患有慢性肝病，最新一代的直接抗病毒药（DAA）具有治愈绝大多数HCV患者的潜能，然而药品快速发展的步伐导致了医疗服务人员和保险公司不能确定到底什么是最佳的治疗。

为此美国肝病学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）携手国际抗病毒学会美国分会(IAS-USA)于2014年1月29日宣布创建一个新网站，丙肝指南官网（），并通过该网站及时发布最新的丙肝治疗指南，以帮助医生使用最新成果治疗患者。

网站于2014年2月13日发布了最新的HCV感染者检测、管理和治疗建议，现将该指南的主要建议介绍如下。

一、HCV检测和护理的联合1、1945到1965年期间出生的至少要进行一次HCV的检测（等级：Class I, Level B）2、其他人应筛查HCV感染的风险, 所有伴有行为、暴露和与HCV感染风险相关联者均应进行一次检测1）危险行为●注射吸毒（目前或曾经，包括那些只注射一次者）●鼻内使用非法药物2）风险暴露●长期透析(曾经)●在不规范的设置下纹身●医疗保健，急救，和公共安全人员针刺或锐器刺伤后，或黏膜暴露于丙型肝炎病毒感染者的血液●母亲为HCV感染者的儿童●输血或器官移植前受者，包括：✧后来被通知给他们输血的献血者后来被证实HCV感染✧1992年接受输血或血液成分，或接受一个器官的移植✧接受1987年以前生产的凝血因子✧曾被监禁过3）其他医学状况●HIV感染●不明原因伴有ALT升高的慢性肝病或慢性肝炎（等级: Class I, Level B）3、对于注射吸毒者和有无保护性的男-男性行为的HIV阳性者每年检测一次HCV；对于其他有进行性暴露于HCV风险者应定期检测（等级: Class IIA, Level C）4、推荐使用HCV抗体作为HCV检测，如果结果阳性，应使用敏感的RNA以确定是否为现症感染（等级: Class I, Level A）5、抗HCV抗体阴性者中如果在过去6个月内发生过HCV暴露并怀疑存在肝病者应推荐进行HCVRNA检测或随访检测抗HCV抗体；免疫功能受损亦应考虑给予（等级: Class I, Level C）6、对于怀疑自发或治疗所致的病毒清除者再感染者，推荐开始就是用HCV-RNA 检测，应为可以预见抗HCV抗体是阳性的（等级: Class I, Level C）7、抗病毒治疗开始之前，建议进行HCVRNA检测以确认基线病毒血症水平 (基线病毒载量）（等级: Class I, Level A）8、推荐进行HCV基因型检测以指导选择更为恰当的抗病毒治疗方案（等级: Class I, LevelA）9、如发现抗-HCV抗体阳性但HCV RNA阴性，应告知患者没有证据表明他们是现症感染HCV感染者（等级: Class I, Level A）10、对活动性HCV感染者因给与教育和干预，旨在降低肝病进展和HCV传染的风险（等级:Class IIa, Level B)a)所有HCV感染者应给予限制饮酒的建议，适当的时候应予戒酒的干预措施.（等级:Class IIa, level B）b)所有HCV感染者均应建议评估其他可能加速肝纤维化的情况，包括HBV和HIV感染c)对所有HCV感染者均应使用肝活检、影像和非侵入性标志物评估肝纤维化进展程度以帮助选定合适的抗HCV治疗的方案以及决定是否开始其他筛查措施（如肝癌的筛查）（等级: Class I, Level B）d)对于所有易受其他类型病毒性肝炎影响的HCV感染者均建议给予甲肝疫苗和乙肝疫苗的接种（等级: Class IIa, Level C）e) HCV感染者均应接受如何避免将HCV传染给他人的教育（等级: Class I, level C）11、对所有HCV活动感染者均应由给其提供综合管理的医师对其进行评估，包括抗病毒治疗的考虑（等级: Class IIa, level C）表1 HCV传播的防范措施●应劝告HCV感染者避免与他人共用牙刷及牙齿或剃须刀，并要警惕保护出血伤口预防其他人接触到其血液的可能性●应建议他们停止使用非法药物并进入药物滥用的治疗。

美国丙型肝炎诊疗指南
徐国光
【期刊名称】《《世界感染杂志》》
【年(卷),期】2010(10)4
【摘要】本指南经美国肝病研究学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）和美国胃肠病学会（ASG）批准，并代表三个学会的共同观点。

【总页数】23页(P160-182)
【作者】徐国光
【作者单位】上海市公共卫生临床中心上海 201508
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6+3
【相关文献】
1.2011年AASLD基因1型丙型肝炎诊疗指南要点简介 [J], 徐小元;范晓红;邵翠萍
2.自发性脑出血诊疗指南--美国心脏协会／美国卒中协会的健康职业者指南 [J], 婉玲(译);于瀛(译);黄清海(译)
3.急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南--美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南（第二部分） [J], 鲍欢;胡晖;王选;徐霞红;张靖;张玥;李刚;黄东雅;王少石
4.2016年《美国内分泌医师协会与美国内分泌协会绝经后骨质疏松症诊疗指南》解读 [J], 李静;陈德才;王覃
5.慢性稳定型心绞痛诊疗指南(1999年)--美国心脏病学院(ACC)/美国心脏学会(AHA)/美国医师学院及美国内科学会ACP-ASIM联合议定 [J], 马虹;廖晓星
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氧化脱羧，定位于线粒体内膜。

14，15一项研究中，仅不到5%的PBC患者AMA阴性。

16免疫荧光检测法及目前更为常用ELISA被用于AMA的检测。

PBC患者肝脏和局部淋巴结中自体反应性PDC-E2特异性CD4T细胞较血液中增加100倍到150倍，肝脏中浸润的自体反应性PDC-E2特异性CD8T细胞较血液中增加10倍到15倍。

这些数据强烈提示抗线粒体反应或者直接与病理学变化相关，或者与病因学侵害密切相关。

17，18自然史PBC是一种慢性胆汁郁积性疾病，病程呈进行性，可延续数十年。

不同患者之间进展的速度变化巨大。

过去的十余年间，PBC诊断和处理方面发生了很多变化。

更多的患者于早期即被确定，这些患者有许多对内科治疗反应良好。

欧洲和北美因PBC而行肝脏移植的人数正在下降。

19，20熊去氧胆酸UDCA出现以前的临床疾病模式和自然史肝功正常的无症状患者血浆中即可检测到AMA。

根据一项小型研究的结果，据信许多患者可能最终会出现肝功异常和症状。

在这个研究中，从第一次检测到AMA阳性到出现持续的肝功异常其平均随访时间为6年（1-19年）。

不过，在随访期间，没有患者出现肝硬化。

21据估计一般人群中AMA阳性率为0.5%，这意味着不到10%的AMA阳性患者将发展成为PBC。

22来自英国、北美和瑞典的几项研究已就随后会出现PBC相关症状的无症状患者（其定义多变）的比例进行了调查。

23-28这些研究均提供了进行性进展患者的比例，在平均4.5-17.8年的随访期间，36%到89%的患者出现症状。

最近的两个研究中，27，28发现从诊断到出现症状的平均时间为2年和4.2年。

在UDCA治疗方法出现以前，早期患者不论有无症状，与健康人群相比生存时间缩短。

27，28当代的三项研究中，无症状患者10年生存率为50%-70%；而有症状患者从症状出现开始平均生存间期为5-8年。

27，28以前美国的一项有279例患者的研究中，24有症状患者平均生存时间为7.5年，明显短于无症状患者16年的平均生存时间。