(药店GSP表格)药品不良反应报告表

药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。

4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。

5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。

例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。

具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。

2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。

有的医疗机构在患者刚刚发生不良反应，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种是不规范的。

国家规定药品不良反应报告的上报时限。

大家应当按照规定时限完整的对药品不良反应进行上报。

备注:提供一个药品不良反应/事件报告表填写模板（见附表），供大家参考。

附表药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注。

药物不良反应报告表
药物不良反应报告表是一种重要的医学文书，它记录了药物治疗中的不良反应情况，有助于医生进行有效的治疗和防止病人出现不良后果。

以下是一份药物不良反应报告表的范例，供医生参考：
一、基本信息
姓名：xxx 性别：男/女年龄：xx岁住址：xxxxxxxx
病史：xxxxx
二、用药信息
药品名称：xxxxx 厂家：xxxxx 批号：xxxxx
用药剂量：xxxxx 用药时长：xxxxx
给药方式：口服/注射等
三、不良反应信息
表现症状：xxxxx
发生时间：xxxxx
严重程度：轻/中/重
处理方法：xxxxx
是否再次应用药品：是/否四、病人反应信息
语言描述：xxxxx
病人签字：_________
五、报告人信息
报告人姓名：xxxxx
报告人联系方式：xxxxx
报告日期：xxxxx
以上为药物不良反应报告表的基本信息和范例，医生们在进行
药物治疗时应该注意认真记录患者的药物使用情况和不良反应状况，及时进行统计和分析，以便更有效地进行治疗和预防。

同时，医生也应该积极鼓励患者配合填写不良反应报告表，共同维护医
学治疗的公平、科学和安全。

最新药品不良反应报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日体重（ kg）：联系方式：或年龄：民族：原患疾病：病历号 / 门诊号：既往药品不良反应 /事件：有□无□ 不详□家族药品不良反应 /事件：有□无□ 不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因批准文号（含剂型）品月日怀月日疑月日药月日品月日月日月日并月日用月日药月日品月日月日不良反应 / 事件名称：不良反应 / 事件发生时间：年月日不良反应 / 事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因病来我院（门诊、住院）治疗，年月日时遵医嘱给予（ g□、 mg□、ug□、ml□或 IU□）加溶媒ml（静滴□、肌注□、口服□或外用□），日次，约（天、小时、分钟）输入ml后，出现等症状，查体，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予等治疗，约（天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□）。

此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。

不良反应 / 事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/ 事件是否消失或减轻是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：科室：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注。

药品不良反应报告表药品不良反应报告表是一种用于记录药品不良反应情况的重要文档，它对于监测药品的安全性和有效性具有重要意义。

药品不良反应是指在正常用药剂量下，可能出现的与药物治疗目的无关的不良反应，包括药物毒性、药物过敏、药物滥用等。

及时、准确地记录和报告药品不良反应，有助于及时发现和评估药品的不良反应风险，保障患者用药安全。

药品不良反应报告表通常包括以下内容：1. 药品信息，包括药品通用名称、商品名、生产厂家等信息。

2. 患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病史等信息。

3. 不良反应描述，对患者出现的不良反应进行详细描述，包括症状、发生时间、持续时间、严重程度等。

4. 用药信息，包括药品名称、剂量、给药途径、用药频次、用药时间等信息。

5. 其他相关信息，如患者的基本疾病情况、合并用药情况等。

在填写药品不良反应报告表时，需要注意以下几点：1. 准确记录，对于患者出现的不良反应，应尽量准确地描述症状、发生时间和相关信息，避免遗漏或错误记录。

2. 及时报告，一旦发现患者出现不良反应，应及时填写药品不良反应报告表，并向医疗机构或药品监管部门进行报告。

3. 保护隐私，在填写患者信息时，应严格遵守患者隐私保护原则，确保患者个人信息的保密性。

4. 客观描述，在描述不良反应时，应客观、准确地描述症状和相关信息，避免主观臆断或夸大描述。

药品不良反应报告表的填写和报告工作，需要医务人员和药品监管部门的共同努力。

只有通过及时、准确地记录和报告药品不良反应情况，才能更好地保障患者用药安全，促进药品的合理使用和监管。

希望各医疗机构和医务人员能够重视药品不良反应的监测和报告工作，共同维护患者的用药安全和健康。

药品不良反应报告表目录1. 药品不良反应报告表简介1.1 药品不良反应报告表的背景1.2 药品不良反应报告表的重要性2. 药品不良反应报告表的填写要点2.1 填写表格的基本信息2.2 描述不良反应的具体情况2.3 包括患者信息和药品信息3. 填写药品不良反应报告表的流程3.1 如何收集信息3.2 如何准确记录不良反应3.3 如何提交报告4. 药品不良反应报告表的意义和作用4.1 保障患者安全4.2 提供数据支持医疗决策1. 药品不良反应报告表简介1.1 药品不良反应报告表的背景药品不良反应报告表是医疗机构和药企在接收到患者出现不良反应后，用来记录和汇总相关信息的重要工具。

1.2 药品不良反应报告表的重要性填写药品不良反应报告表能帮助医疗机构和药企及时掌握药品的安全性信息，保障患者的用药安全，同时为后续的医疗决策提供重要数据支持。

2. 药品不良反应报告表的填写要点2.1 填写表格的基本信息在填写药品不良反应报告表时，必须准确填写基本信息，包括患者的姓名、年龄，不良反应发生的时间和地点等。

2.2 描述不良反应的具体情况在报告表中要详细描述患者出现的不良反应症状，包括症状的严重程度、持续时间以及是否有其他可能导致该症状的因素。

2.3 包括患者信息和药品信息除了患者的个人信息外，还需记录患者的病史、用药史等相关信息，同时也要注明患者所使用的药品的具体信息，如药品名称、剂量等。

3. 填写药品不良反应报告表的流程3.1 如何收集信息在收集信息时，医务人员需要与患者或家属进行充分沟通，了解症状的具体表现以及用药情况等信息。

3.2 如何准确记录不良反应填写报告表时要准确、清晰地描述患者出现的不良反应症状，避免模糊不清或遗漏重要信息。

3.3 如何提交报告填写完药品不良反应报告表后，需要按照规定流程及时提交给相关部门，以便及时进行统计和分析。

4. 药品不良反应报告表的意义和作用4.1 保障患者安全通过及时报告药品不良反应，有助于医疗机构和药企及时发现并处理药品存在的安全风险，保护患者的用药安全。

药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：。

药品不良反应报告表药品不良反应报告表第一篇：药品不良反应报告表尊敬的医务工作者：感谢您的配合与支持，为保障患者用药安全、监测药品的不良反应情况，请按照以下格式填写药品不良反应报告表，并将填写内容发送至指定邮箱。

1. 药品信息：药品名称：药品批号：生产厂家：使用年限：2. 患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：3. 不良反应描述：（请将不良反应的症状、程度、持续时间等详细描述，包括但不限于以下内容）- 主要不良反应：- 其他不良反应：4. 与药品使用相关的其他因素：- 是否同时使用其他药物？- 是否存在过敏史或不良反应史？- 使用药品前的身体健康状况：5. 初次发生不良反应的时间及药品的使用情况：初次发生不良反应的时间：初次使用药品的时间：药品的用量和频率：6. 对不良反应的处理及结果：如需急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊断意见和治疗结果。

请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱（请咨询药店或相关医疗机构获取邮箱地址）。

我们将及时处理您提供的信息，并进行必要的药物安全监测和处理措施。

感谢您的合作与支持！第二篇：药品不良反应报告表尊敬的医务工作者：感谢您的关注与参与，为了进一步监测药品的不良反应情况，保障患者的用药安全，以下是药品不良反应报告表，请您按照要求填写，并及时将填写完整的报告表发送至指定邮箱。

1. 药品信息：药品名称：药品批号：生产厂家：使用年限：2. 患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：3. 不良反应描述：（请详细描述不良反应的症状、程度、持续时间等信息，包括但不限于以下内容）- 主要不良反应：- 其他不良反应：4. 其他与药品使用相关因素：- 是否同时使用其他药物？- 是否有过敏史或不良反应史？- 使用药品前的身体健康状况：5. 初次出现不良反应的时间及药品使用情况：初次出现不良反应的时间：初次使用药品的时间：药品的用量和频率：6. 对不良反应的处理和结果：如有急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊断意见和治疗结果。

药品不良反响 / 事件陈述表
新的□轻微□一般□医疗卫活力构□临盆企业经营企业□小我□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：部分：德律风：陈述日期：年代日
不良反响
分析
1.用药与不良反响的消失有无合理的时光关系？有√ 无□
2.反响是否相符该药已知的不良反响类型？是√否□不明□
3.停药或减量后,反响是否消掉或减轻？是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4.再次应用可疑药品后是否再次消失同样反响？是□ 否□ 不明□ 未再应用√
5.反响是否可用并用药的感化.患者病情的进展.其他治疗的影响来说明？是□ 否√ 不明□
陈述人职业（医疗机构）：大夫□药师□护士□其他□陈述人职务职称（企业）：陈述人签名：。

内品种用﹡注明）生产厂家
止时间
用药原因
精心整理
药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：性别：
男□女□出生日期：
年月日
民族：体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详不良反应/事件不良反应/事件发生时间：病历号/门诊号
名称：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期
怀疑
药品批号用法用量
用药起
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价签名：
关联性评
价报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价签名：
报告人职业（医疗机构）：医生药师护士报告人职务职称（企业）：报告人签名：。

药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业□个人口编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有" 无口
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是“否□不明口
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是“否口不明口未停药或未减量口
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是口否口不明口未再使用"
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是口否" 不明口
报告人职业（医疗机构）：医生口药师口护士口其他口报告人职务职称（企业）：报告人签名:。