重庆XX医院留观护理记录单

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.第一条在急诊科留院观察超过24小时的患者须建立急诊留院观察病历，附于急诊病历后面。

第二条急诊留观医师应严格按病历书写规范完成急诊留院观察病历。

第三条留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。

第四条病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。

主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。

传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

第五条病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。

（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。

（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。

（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。

第六条病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。

留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。

留院观察病程记录每24小时不得少于二次，即每班不得少于一次。

急、危、重症应根据病情变化随时记录。

病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。

第四条交接班、转科、转院均应有病程记录。

第五条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。

3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。

4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。

5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。

6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。

6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。

此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。

注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;一适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;二基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;三记录时限与频率要求1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上;QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00四记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断;转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室：消化内科→普通外科,床号：15→30;2.日期：日期跨年度第1日需填写年-月-日如：2016－01－01;每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日如03-26,其余只需填写时间;3.时间：采用24小时制,记录时间具体到分钟,如：00:01；09:10；13:45;4.意识：根据患者实际意识状态选择填写：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷；7.谵妄状态;5.瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”;瞳孔大小单位为mm;6.体温：单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;7.脉搏：单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/脉搏;8.呼吸：单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;9.血压：单位为毫米汞柱mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;10.血氧饱和度：根据实际填写数值;11.吸氧：单位为升/分L/分,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等;12.出入量危重患者均需记录24小时出入量;一般患者遵医嘱记录; 1入量;单位为毫升ml,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等;遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可；肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可；静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可;2出量;单位为毫升ml,出量项目包括：小便,大便,呕吐物,各种引流液等;除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质;如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏;3停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明;412小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线;07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上;13.预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容;14.“护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名;15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制;16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线=,在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮;组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线=,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间;修改超过3处以上,应重抄;转科、出院前,质控护士及护士长也必须审查;17.管路护理：根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况;18.“病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等;19．特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等,应记录其名称及向患者交待的注意事项如禁食、憋尿等;20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样;并填写手术交接记录单;手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样;21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况含排尿或尿液引流情况等;全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP；局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录;此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等;22．长时间外出检查、治疗CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等,需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由;23．输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应;发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中;24．患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致;死亡患者应给予尸体料理;25．抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写抢救记录单,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间年、月、日、时、分,并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止,心电图平线、家属意见如“放弃抢救”等;在抢救结束后6小时内及时据实补记;26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结;27.皮肤水肿描述：轻度水肿+；中度水肿++；重度水肿+++;28.其他特殊记录：①伤口敷料：在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”; ②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”;29.肌力分六级：0级：无肌力收缩,无关节活动；1级：轻度肌收缩,无关节活动；2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力；3级：可对抗引力,但不能对抗阻力；4级：可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱；5级：肌力正常;30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求;。

留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。

（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。

观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。

记录时间必须精确到分钟。

（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。

（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。

2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。

（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。

（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。

（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。

题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。

日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。

ICU患者填写“ICU护理记录单”。

产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。

新生儿使用《新生儿护理记录单》。

(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。

也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。

护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。

记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。

记录时间应当具体到分钟。

(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。

2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。

3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。

护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。

急诊留观病历范文
范文1：
急诊记录
姓名：王× 性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。

简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml ，伴头晕，心悸。

既往无呕吐
及黑便病史，无慢性肝病病史。

曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。

体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg 。

神志清楚，
发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。

心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。

双下肢无凹陷性水肿。

腱反射正常，未引出病理反射。

辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。

1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。

2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××。

北京市朝阳区
急诊留院观察病案
双桥医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间：年月日时医师签字：科别：□急内□急外第 1 页病案号：北京市朝阳区
急诊留院观察记录
双桥医院
病人姓名：第 2 页病案号：
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留观病历表格实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族: 国籍：职业：身份证号码：发病地点: 市县/区现详细住址：联系：病史陈述者：可靠性：入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：流行病史:1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人(是、否）。

具体时间:简要接触过程：2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间：3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点： )出差、旅游、探亲（是、否），具体时间:5、发病前两周内接触过家养或野生动物(是、否)，具体时间：主要症状:1、发热（有、无)：时间天/小时，最高体温℃,畏寒（有、无)，流涕(有、无），鼻塞（有、无）,咽痛（有、无)。

2、咳嗽（有、无)：痰(有、无)，血丝痰(有、无）,胸闷（有、无），气促(有、无），呼吸窘迫（有、无）。

3、头痛（有、无），关节酸痛(有、无),肌肉酸痛(有、无）。

4、呕吐(有、无，次/日），腹泻(有、无，次/日），腹痛（有、无），腹胀（有、无）。

体格检查体温：呼吸：脉搏:血压：神志(清醒、昏睡、昏迷)，营养（良好、一般、差）体位（自动、被动、强迫)，步态（）查体合作（是、否）头部：面色（正常、异常)，球结膜水肿(有、无），扁桃体肿大（有、无），扁桃体脓点（有、无）。

颈部:正常，异常（）心脏：正常，异常（）肺部：正常，异常：罗音（有、无）(干、湿)，部位:肺实变体征（有、无)腹部：正常，异常（ )脊柱:正常，异常( )四肢:正常，异常，末端紫绀（有、无)，四肢浮肿（有、无)其它：辅助检查1、实验室检查：（1）(2)（3)2、影像学检查：(1）(2）(3）3、心电图:4、特殊检查初步诊断：医师签名：年月日时分青海安贞医院留观急诊观察病人登记表急诊留观病人管理制度与流程一、急诊留观病人管理制度1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者,可留观察室进行观察不超过72小时.2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗.凡收入观察室的患者，必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

重庆市护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单）。

基本要求一．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。

二．护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。

文字完整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三．护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

记录时间应用24小时制。

四．护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写，实习护士书写的护理文件，应当经过本科室的注册护士审阅并签名，如有错误应用红笔修改。

五．上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

六．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八．住院手术病人应有手术护理记录单（各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在此单的背面）。

九．护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）。

护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。

数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止，转科不写具体科室，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。