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功能性消化不良诊治进展_郭旭

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胃肠病学和肝病学杂志 2009年 2月第 18卷第 2期 ChinJGastroenterolHepatol, Feb2009, Vol.18, No.2
胃肠病学和肝病学杂 志 2009年 2月第 18卷第 2期 ChinJGastroenterolHepatol, Feb2009, Vol.18, No.2
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Ⅲ标准 。 FD的诊断 , 罗马 Ⅲ罗马 Ⅱ的最大不同之处 在于诊断时间的变化 , 罗马 Ⅱ要 求在过去的 12 月内 12周必须有症状 (12周可以不连续 ), 罗马 Ⅲ标准的 时间要求是在诊断前症状至少存在 6个月 , 且最近 3 个月内症状活动 。这一时间的变化更利于临床医师有 临床实践中掌握 。
Progressindiagnosisandtherapyoffunctionaldyspepsia
GUOXu, YANGYunsheng DepartmentofGastroenterology, GeneralHospitalofPLA, Beijing100853, China 【Abstract】 FunctionaldyspepsiaisacommondiseaseinGIoutpatientwithahighmorbidity, itaffectspeople' s healthseverely, andthisreviewarticlefocusesonitsdiagnosisandtherapy. 【Keywords】 Functionalgastrointestinaldisorders;Dyspepsia;Diagnosis;Therapy
患病率较低与其年龄相关 , 因为大学生多数是青年 , 身 体素质一般较好 , 而寒区军人的高患病率与其工作地 域的特殊性质有关 。 国外的研究显示各地消化不良患 病率报道不一 , 未经调查的消化不良 , 新加坡报道患病 率最低为 7% ～ 8%[ 4] , 新西 兰报 道的 患病 率最高 为 34.2%[ 5] 。从 性别 角度来 考虑 , 普 遍接 受的 观点 认 为 , 女性较男性更易于罹患各种功能性胃肠病 , 但是对 于 FD患病率性别差异的研究不多 , 国外一项较大的 国际性研究报道 , 全球范围内除了日本以外 , 其他地域 女性较男性更易于患 FD[ 6] ;也有报道认为 , FD的患病 率男女之间没有差异 [ 7] 。 我国陈旻湖的研究 也认为 女性较男性 FD发病率要高[ 1] 。 近几十年来的研究表 明 , FD症状患病率比较稳定 , 这是因为一段时间内新 出现症 状 的 FD患 者 数 与 症 状 消 失 患 者 数 基 本 相似[ 8] 。
罗马 Ⅲ中 FD的诊断标准必须包括以下的一项或 多项 :① 餐后饱胀不适 ;② 早饱 ;③ 上腹痛 ;④ 上腹 烧灼感 , 并且没有明显的器质性病变能够解释上述症 状 。其中 PDS的诊断标准是 :① 进食普通量的食物后 出现餐后饱胀感 , 每周发作数次 ;② 早饱致使不能完 成平常餐量的进食 , 每周发作数次 。 PDS的支持诊断 有 :① 出现上腹胀 、餐后恶心或过度嗳气 ;② 可与 EPS 并存 。 EPS的诊断标准 :① 至少中等程度的上腹部疼 痛或烧灼感 , 每周至少 1次 ;② 上腹疼痛为间断性 ;③ 疼痛不放散或不存在于腹部其他区域 、胸部 ;④ 腹痛 不因排便或排气而缓解 ;⑤ 不符合胆囊或 Oddi括约 肌功能紊乱的诊断标准 。 EPS的支持诊断有 :① 疼痛 可为烧灼样 , 但不向胸骨后传导 ;② 上腹痛通常与进 食有关 , 进食可诱发或缓解疼痛 , 但是禁食时 也可发 生 ;③ 可与 PDS并存 。 以前的研究有将 “烧心 ”归于 FD, 但在罗马 Ⅱ标准中 , 就建议将烧心患者从 FD中区 分出来 , 明确指出烧心是胃食管反流病较特异的症状 , 消化不良症状群中的上腹烧灼感是指主观的不舒服的 灼热感 , 与烧心不同 , 它不会向其他部位放射 。 FD可 以与其他的功能性胃肠病产生多种形式的重叠 , 最常 见的是 FD与胃食管反流病 (GERD)和肠易激综合征 (IBS)的重叠[ 9] 。
4 功能性消化不良的治疗 对于 FD的治疗 , 并没有固定的模式可循 , 应该根
据每个患者的不同情况 , 应用个体化的治疗 , 选择对其 最有效的方案 。 这些治疗包括一般处理和药物治疗 。 4.1 一 般处理 对于 FD患者 , 理解患者就医 的渴 求 , 给予其充分的安慰和解释 , 帮助其树立治 疗的信 心 , 改变生活方式 , 去除一些危险因素 , 如吸烟 、饮酒 、 饮浓茶 、咖啡等 , 一些刺激性食物也可能会产生或加重 消化不良症状 , 因此建议避免使用 。 养成良好的进餐 习惯 , 定时进餐 , 对于症状严重的患者 , 可以建议少量 多餐 , 且以低脂饮食为主 。 养成良好的饮食习惯可能 会对 FD的治疗有一定作用 。 4.2 药物治疗 FD的药物治疗多种多样 , 但目前认 为主要还是促动力及抑 (抗 )酸治疗 。 4.2.1 促动力剂 :① 多巴胺受体拮抗剂 :甲氧氯普 胺具有多巴胺 D2 受体拮抗和 5-HT3 受体拮抗作用 , 可 增强胃动力 , 但是因其延长 QT间期的心血管副作用 , 限制了临床应用 ;多潘立酮是苯并咪唑的衍生物 , 成为 选择性外周多巴胺 D2 受体拮抗剂 , 因其不透过血脑屏 障 , 因而很少出现中枢症状 , 能增加胃窦和十二指肠运 动 , 协调幽门收缩 , 促进胃排空 , 并能使胃肠壁张力恢 复正常 。国外一项荟萃分析表明 , 多潘立酮能改善 FD 患者上腹不适 、早饱 、腹胀等症状[ 12] , 但其个体疗效差 异较大 , 少数患者长期服药后出现乳房胀痛和溢乳现 象可能与其增加血浆催乳素水平有关 。 ② 5-HT受体 激动剂 :西沙必利通过激动 5-HT4 受体而促进胆碱能 神经元释放乙酰胆碱 , 但因西沙必利产生一些致死性 的心律失常 , 已撤出市场 ;莫沙 必利对 FD症状 有效 , 且较少发生心血管系统副作用 , 所以目前可应用于 FD 的一线治疗 ;③ 胃动素受体激动剂 :是一种有效的胃 肠道促动力药 , 可作用于神经和平滑肌的胃动素受体 , 产生胃窦收缩 。 红霉素属于 胃动素受体激动 剂类药 物 , 它可增加糖尿病胃轻瘫患者的胃排空 , 但是因为其 又可引起腹泻等不良反应, 限制了其在临床的广泛 应用 。 4.2.2 抑 (抗 )酸药物 :抑酸药物是目前最广泛应用 于临床治疗 FD上腹疼痛症状的药物 , 分为 H2 受体拮 抗剂和质子泵抑制剂两大类 。 常用的 H2 受体拮抗剂 包括西米替丁 、雷尼替丁和法莫替丁 , 这三种药物同等 剂量 , 抑制胃酸分泌的效果呈递增状态 ;质子泵抑制剂 抑制胃酸分 泌效果 整体上 强于 H2 受 体拮抗 剂 , van Rensburg等 [ 13] 报道了一项纳入 419例 溃疡样消化不 良患者的研究 , 该研究将受试者随机分为泮托拉唑治 疗组和安慰剂对照组 , 治疗组使用泮托拉唑 20 mg治 疗 28天 , 结果表明泮托拉唑可以缓解腹痛 , 其效果明 显优于安慰剂组 。抗酸剂如硫糖铝 、氢氧化铝等因其 中和胃酸的作用 , 可以缓解一部分因胃酸过多而引起
对于功能性胃肠病的诊断 , 目前国际上公认的标 准是 2006年推出的罗马 Ⅲ标准 , 该标准将成人功能性 胃肠病分为 6大类共 28种疾病 , 其中功能性消化不良 属于功能性胃十二指肠疾病中的 一小类 。 在 该标准 中 , 消化不良被严格定义为起源于胃十二指肠区域的 一种或一组症状 , 消化不良特异的症状包括有上腹痛 、 餐后饱胀 、早饱感 、上腹胀气 、上腹烧灼感 、恶心 、呕吐 、 嗳气这 8类 , 并且每一类都有严格的定义 。
1 消化不良的分类和定义 消 化 不良 根据 其 病因 可 分为 器 质性 消 化不 良
(OD)和功能性消化不良 (FD)两大类 。 OD是指有明 确的病因 , 可能是由胃 、肠道疾病引起 , 也可能与 肝 、 胆 、胰系统疾病有关 , 甚至也可能由其他系统的疾病引 起 , 如肾功能不全 、甲状腺功能亢进等 。 但 FD没有明 确的病因 , 所有的生化检查及内镜检查均没有异常发 现 。 FD属于功能性胃肠病中胃十二指肠疾病中的一 类 , 按照最新的罗马 Ⅲ分类诊断标准 , 功能性消化不良 按其临床表现可分为餐后不适综合征 (PDS)和上腹痛 综合征 (EPS)两大类 。分别与原来罗马 Ⅱ标准中的动 力障碍样消化不良和溃疡样消化不良对应 。
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胃肠病学和肝病学杂志 2009年 2月第 18卷第 2期 ChinJGastroenterolHepatol, Feb2009, Vol.18, No.2
功能性消化不良诊治进展
郭 旭 综述 , 杨云生 审校
中国人民解放军总医 院消化内科 , 北京 100853
【摘要 】 功能性消化不良是消化内科门诊常见疾病 , 发病率较高 , 严重影响人类的健康 , 本文就其诊断及治疗方面进 行综述 。 【关键词 】 功能性胃肠病 ;消化不良 ;诊断 ;治疗 中图分类号 :R57 文献标识码 :A 文章编 号 :1006 -5709(2009)02 -0178 -03 收稿日期 :2008-11-30
3 功能性消化不良的诊断 对于 FD的诊断 , 不同时期 、不同国家和地区所用
标准 不 一 样 。 1999 年 通 过 的 功 能 性 胃 肠 病 罗 马 (Rome)Ⅱ诊断标准较早地提出了以症状为基础的诊 断原则 , 比较受到研究者的认同 。 罗马 Ⅱ标准一直使 用到 2006年 , 此后最新推出功能性胃肠病诊断的罗马
对于疑诊为 FD的患者 , 应在详尽 排除器质性疾 病后作出结论 , 目前认为最首选的手段还是胃镜检 查 [ 10] 。胃镜检查应在症状的发作期 , 且停用所有抑酸 药物时进行 。其他检查应根据患者的临床表现恰当选 择 , 如果伴有 “报警 ”症状 , 如消瘦 、贫血等 , 则应作出 相应的排除性检查 , 不应以简单的功能性疾病作出解 释 , 必要时选择肝 、肾功能 、超声 、CT等检查来排除器 质性疾病 。 临床经验认为 , 一般病程越长 、症状越多的 患者较病程短 、症状少的患者诊断为功能性胃肠病的 可能性越大 。幽门螺杆菌 (Helicobacterpylori, H.pylori)与消化不良的关系尚存在争论 , 但在进行胃镜检查 时 , 建议常规行 H.pylori检测 [ 11] 。其他一些特殊的检 查如胃排空检查 、胃电图检查等 , 并不常规推荐 , 因为 很少根据检查结果来调整治疗方案 [ 10] 。

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中西医结合诊治功能性消化不良

中西医结合诊治功能性消化不良

病因
功能性消化不良是指由胃和十二指肠功能紊 乱引起的，经检查排除引起这些功能紊乱的 器质性疾病的一组临床综合征。
可能与环境、饮食、精神、遗传等多种因素 有关。
症状
诊断
上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、 恶心等。
依据临床表现、胃镜检查、钡餐检查等辅助 检查结果综合考虑。
中医对功能性消化不良的认识
FD的发病率受到地域、饮食习惯、生活压力等多种因素的 影响。
病因与机制
FD的病因复杂，主要包括胃肠动力异常、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、幽门螺 杆菌感染、心理社会因素等。
FD的发病机制涉及神经-内分泌-免疫网络失调、胃肠动力与感觉异常等多个方面 。
02
中西医对功能性消化不良 的认识
西医对功能性消化不良的认识
辅助诊断。
西药治疗原则与方案
01
02
03
药物治疗
选用抑酸药、促胃肠动力 药、抗抑郁药等药物治疗 ，根据病情选择单药或联 合用药。
饮食调理
避免过度饮食、刺激性食 物和饮料，规律饮食，避 免暴饮暴食。
心理治疗
对伴有焦虑、抑郁等心理 障碍的患者进行心理治疗 ，如认知行为疗法等。
05
中西医结合治疗功能性消 化不良的临床研究
病机
中医认为功能性消化不良与脾 胃虚弱、肝气郁结、饮食积滞
等因素有关。
证型
脾胃虚弱证、肝气郁结证、饮食 积滞证等。
治疗原则
调理脾胃、疏肝解郁、消食导滞等 。
中西医结合治疗思路
诊断要点
明确诊断，辨明病因，排除器质性疾病。
治疗方案
中药汤剂或中成药配合西药治疗，如抑酸 药、促胃肠动力药、抗抑郁药等。
治疗原则
辨证分型
功能性消化不良诊治的进展

功能性消化不良诊治的进展

推 荐 概 念 不 确 切 的 名 词 如 非 溃 疡 性 消 化 不 良 ｆＵ ） Ｎ Ｄ 、原
略主要 依据其 可能存 在的病理生理学异常进行整体调节 ， 选择个 体化 的综合治疗方案 。
４１ 一般 处理 ．
首 先应对 Ｆ Ｄ患者进行 对疾 病 的认 知教 育 ，反复地
解 释病情 ，使 患者充分认识 其所患疾病 的 良性本质 ，指 导患者改善生 活方式 、调整 饮食结构 和习惯 、去除与症 状相关 的因素 ，提高患者应对症状的能力 。 ４２ 经 验治 疗 ． 适用于 ４ ０岁 以下 、无警报征象 、无明显精神心理障 碍的患者。与进餐相关 的消化不 良 （Ｄ 亚 型 ） 以调整 ＰＳ 应
Ｆ Ｄ，常用药物有 西咪替丁 、雷尼替丁及法莫替 丁等 。小
肠部 位 的证据 ，并 了解是否 有报警症状 ，同时应 注意 即
使无 明显报 警证据 ，但是 否存 在相 关危 险因素 ｆ 肿瘤 如 家族史 、肿瘤高发区 ） 。排除器质性消化不 良推荐首选是
剂量 Ｐ Ｉ Ｐ 可有 效改善 Ｆ Ｄ患 者的消 化不 良症状 ，常用制 剂包括奥美 拉唑 、兰索 拉唑 、潘托拉 唑 、雷贝拉唑及埃
发性或 特发性 消化 不 良等 ，而使 用概念性更 明确 的 “ 功 能性消化不 良” 。限定了消化不 良症状 应源于上腹部 ，即 剑 突下端与脐之 间及两侧锁骨 中线 以内的区域 。这种 部 位 的 限定有 利 于与 源于 下消 化道 的 Ｆ Ｉ ｓ 别 。Ｆ ＧＤ 鉴 Ｄ的 症状谱 （ 餐后饱胀 、早饱感 、上腹痛和上腹部烧灼感 ） 较 罗马 Ⅱ标准更具特征性 。罗马 Ⅲ标 准将烧心 、 酸 、 反 腹胀 、 恶 心等症 状剔 除 ，便 于与 胃食管 反 流病 （ Ｅ Ｄ 及 肠 易 Ｇ Ｒ ） 激综合征 ｆ Ｓ 相鉴别 。 Ｉ ） Ｂ
功能性消化不良中西医研究进展_郭信

功能性消化不良中西医研究进展_郭信

第11卷 第11期 2009 年 11 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 11 No. 11 Nov .，2009功能性消化不良（Functional diapepsia FD）是指以上腹部烧灼感、餐后饱胀和早饱为主要症状的一种疾病。

国内统计，FD 约占胃肠道专科门诊患者的1/3以上，欧美国家人群消化不良的发病率为21%~40%，其中FD 占40%~70%[1]FD 的西医诊断标准比较统一即Rome Ⅲ诊断标准，中医归属于“痞证”、“胃痛”范畴。

FD 的发病机制尚不十分明确，与胃肠运动功能障碍、内脏敏感性增高和社会心理等因素有关。

西医治疗多以促进胃肠动力为主，中医多辨证论治。

因FD 的发病率高，近几年一直是医学领域研究的热点，现就FD 的研究进展综述如下。

1　现代医学病机研究1.1　胃排空延迟国内研究显示[2]30%~80%的FD 患者存在消化道运动障碍，FD 患者中31.8%存在胃排空延迟，45.5%存在近端胃容受性障碍。

与国外报道，FD 中50%的患者存在胃排空延迟，40%存在近端胃容受性障碍的结论相吻合。

侯晓华等[3]发现FD 患者的胃液体半排空时间较正常人明显延迟。

秦荔荣等[4]采用不透X 线标准物测定11例健康者及35例FD 患者餐后6h 胃排出的钡条数，结果FD 组较正常对照组胃排空明显延迟(P <0.05)。

柯美云等[5]实验发现FD 组胃固体半排空延缓，液体排空周期和最大排空速度降低。

1.2 胃电节律异常胃运动功能障碍性疾病会表现为胃电节律异常。

胃电节律异常包括胃动过速、胃动过缓和节律紊乱。

消化间期移行性复合波（MMC）主要由胃肠神经系统（ENS）控制，其神经网络中，含有大量脑肠肽神经元，对胃肠运动的兴奋、调节和抑制起重要作用，消化间期移行性复合运动（MMC）Ⅲ期为强力收缩期，与胃肠道的关系更为密切。

左国文[6]研究发现FD 患者的体表胃电异常率显著高于正常组。

层层排除,真相必见——一例“平平无奇”功能性消化不良的诊治

层层排除,真相必见——一例“平平无奇”功能性消化不良的诊治

一例“平平无奇”功能性消化不良的诊治罗马标准于1988 年问世，作为现代神经胃肠病学临床和科研的联合成果，一直在功能性消化不良（FD）临床诊治过程中扮演着“金标准”的重要角色。

2016年发布的“罗马Ⅳ: 功能性胃肠病”其初衷是更好地指导这类疾病的规范化诊治，但其修订诊断标准的循证学资料主要来源于西方人群，而我国患者临床表现的特殊性、需要鉴别诊断的疾病谱不同、文化和医疗资源的差异等降低了部分标准在我国临床实践的指导意义。

比如我国普通人群和消化不良患者中幽门螺杆菌（Hp）感染率均很高，尚缺乏预测消化不良患者根除Hp治疗后消化不良症状可获得缓解的预测因子。

罗马Ⅳ引用的常规治疗药物主要基于美国的药物资源，新药的临床试验资料主要是在西方人群进行的研究，西方国家精神心理治疗的资源明显优于我国。

临床中消化不良患病率高，患者可能同时受到腹胀、上腹痛、恶心、呕吐等多种症状的困扰，其生活质量受到严重影响。

因此患者的临床诉求往往围绕迅速缓解症状为主，而消化不良症状的缓解有赖于正确的诊断以及符合我国现有状况的合理处方。

而下面这例病例的诊治过程通过层层排除“错误答案”，最终获得“功能性消化不良”诊断并改善症状，或可帮助读者更好地理解功能性消化不良的诊治。

病例摘要患者男性，59岁。

主诉：腹痛4年、反酸2个月现病史：患者4年前无明显诱因出现腹痛，以剑突下及左上腹部为著，晨起及餐后明显，当时无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无呕血、黑便。

就诊查胃镜示胃溃疡、呼气试验阳性，给予根除Hp治疗，疗程结束后复查呼气试验阴性，患者诉复查胃镜溃疡愈合（未见正式报告）。

4年来患者仍间断有上腹部不适，自服奥美拉唑可缓解。

2个月来感反酸，无明显烧心，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，伴食欲缺乏，进食量减少。

今为求进一步诊治再次就诊，以“腹痛待查”入院。

既往史：2型糖尿病病史4年，曾口服“二甲双胍、阿卡波糖”等药物，近两年自行停药，空腹血糖6.7mmol/L，餐后血糖9.7mmol/L左右，有视力模糊，左手麻木，偶有泡沫尿。