姓名性别专业班 级身份证号班 主 任家庭详细地址家庭电话申请理由休学时间休学生本人承诺学生家长意见拟居住住户户主意见(*)班主任意见教务处意见校长意见填表说明如果学生休学后住在家里，则表中标注“*”的选项无需填写或办理，如果学生休学后不是住家，则标注“*”为必填项。
相 片（1寸照片）休学后详细住址 在批准休学期间，我一定遵守国家法律法规、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全，每月向学校汇报自己休学期间的表现，承担因休学而造成的一切后果，同时接受因自己的不当行为给学校造成恶劣影响的相应处分。
^_^ 申请休学学生本人签名： 年 月日我是该生的 （注明与学生的关系），我同意其到（写明详细地址）住宿，学生休学期间，我将督促其遵守国家法律法规、学校纪律和暂住地的有关规定，使其自觉维护学校的良好声誉、保证自己的人身和财产安全、每月向学校汇报休学期间的表现。
该生休学期间因休学而造成的一切后果由该生及本人自行承担。
^_^ 本人与该生关系： 签名： 年 月日我同意该同学从 年 月 日至 年 月 日在我家住宿，并负责监管其日常行为，承担学生因在该处住宿而造成的一切后果。
^_^ 住户户主签名：. 年 月 日签名： 年 月 日 经审核，该生符合规定的休学申请条件，同意其休学，休学时间为 年 月 日至 年 月日，到期后必须自觉与所在系联系，在休学期间造成的后果完全由本人承担。
^_^. 负责人签字： 年 月 日（单位盖章）户主姓名(*)联系电话(*)（身体原因须提供县级以上医院证明，且经校医院审核）年 月 日—— 年 月 日学生休学审批表本人联系电话。
