嘉兴市医师定期考核相关表格

医师定期考核表范本医师定期考核表范本医师姓名：______________________考核时间：______________________一、考核项目1. 临床技能考核a. 基本医疗技能：内科、外科、妇产科等（满分10分）b. 专科技能：心脏病、肺病、肾病等（满分20分）c. 手术技能：常见手术项目（满分20分）d. 紧急抢救能力：急性心肌梗死、意外伤害等（满分10分）2. 医学知识考核a. 临床医学知识掌握情况（满分20分）b. 其他学科知识：影像学、实验室检查等（满分10分）3. 患者满意度调查a. 患者对医师态度满意度（满分10分）b. 患者对医疗效果满意度（满分10分）c. 患者对医疗费用满意度（满分10分）4. 临床记录查核a. 病历书写规范性（满分10分）b. 病历内容完整性（满分10分）5. 诊疗方案评估及实施a. 诊断准确性（满分10分）b. 治疗方案合理性（满分10分）c. 治疗过程规范性（满分10分）6. 病情评估及随访a. 病情评估准确性（满分10分）b. 随访频率及内容（满分10分）二、考核评分1. 临床技能考核：（满分60分）得分：__________分2. 医学知识考核：（满分30分）得分：__________分3. 患者满意度调查：（满分30分）得分：__________分4. 临床记录查核：（满分20分）得分：__________分5. 诊疗方案评估及实施：（满分30分）得分：__________分6. 病情评估及随访：（满分20分）得分：__________分三、总分总得分：__________分总评价：______________________备注：1. 考核项目包括医师的临床技能、医学知识、工作态度等各方面内容。

2. 考核结果将作为医师绩效考评及职称晋升的参考依据，请医师认真对待。

3. 如有考核结果争议，请及时向考核小组提出申诉，将进行复查。

附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
页脚内容18
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

页脚内容19
附件3附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件3
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

页脚内容21。

附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

医师定期考核表格医师定期考核表
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的缘故填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情形填入备注栏。

4、其它需要讲明的总是记入备注栏。

附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生治理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时刻为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时刻。

附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，要紧工作表现有关栏目不够填的可另附A4空白页补充
附件4：
医师定期考核结果登记表
注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

医师定期考核表(总10页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
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附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件 1医师如期核查表（一般程序）姓名性别专业技术职务照医片医师资格证书号师医师执业证书号基本次核查医师执业种类执业开始时间：年月本执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：信息完成政府指令性任务情况：在工作中实行应用成熟医疗技术情况：核查周期：年月至考核查完成时间：年月核核查机构名称：信息合格□合格□年月日不合格□不合格□简单程序完成工作数量合格□一般程序不合格□考工完成工作质量合格□不合格□核作其他：意成见绩医师执业机构（公章）年月日测试结果：合格□不合格□职业道医师执业机构（公章）考德年月日核测试方式：意业测试结果：合格□不合格□见务水平医师如期核查机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核建议：合格□不合格□考核核查结论：合格□不合格□结果医师如期核查机构（公章）年月日备注注： 1、在选定的□内划“√”2、核查不合格的原因填入备注栏。

3、对核查结果不服并提出复核申请的办理情况填入备注栏。

4、其他需要说明的总是记入备注栏。

附件 2：医师如期核查执行简单程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别执业时间专业照填报时间科室片医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告拥有年以上执业经历，职称及获取时间可否离退休后由本单位返聘：是否执12 年以上执业经历可不填）：本核查周期内优异行为记录（拥有行简易程序条有无不良行为记录：有无件科室建议：负责人签字：年月日单位建议赞成申报不同样意申报单位盖章：年月日核查机建立议：赞成不同样意核查机构盖章：年月日注： 1、述职报告内容包括业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、优异行为记录应包括医师在执业过程中碰到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、获取的技术成就等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范老例碰到的行政处分、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在如期核查前30 日向考核机构申报。

4、执业时间为医师核查级别初次获取《医师执业证书》或职称时间。

附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件 1医师定期考核表（一般程序）姓名性别专业技术职务照医片医师资格证书号师医师执业证书号基本次考核医师执业类别执业开始时间：年月本执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：信息完成政府指令性任务情况：在工作中推广应用成熟医疗技术情况：考核周期：年月至考考核完成时间：年月核考核机构名称：信息合格□合格□年月日不合格□不合格□简易程序完成工作数量合格□一般程序不合格□考工完成工作质量合格□不合格□核作其他：意成见绩医师执业机构（公章）年月日测试结果：合格□不合格□职业道医师执业机构（公章）考德年月日核测试方式：意业测试结果：合格□不合格□见务水平医师定期考核机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□考核考核结论：合格□不合格□结果医师定期考核机构（公章）年月日备注注： 1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件 2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别执业时间专业照填报时间科室片医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告具有年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否执12 年以上执业经历可不填）：本考核周期内良好行为记录（具有行简易程序条有无不良行为记录：有无件科室意见：负责人签字：年月日单位意见同意申报不同意申报单位盖章：年月日考核机构意见：同意不同意考核机构盖章：年月日注： 1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30 日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

考核机构延续申请表注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。

考核机构申请表注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。

2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

嘉兴市医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。

嘉兴市医师定期考核通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于年月日午时来本机构参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。

本次考核的内容为。

特此通知。

考核机构（公章）：年月日医师定期考核表（简易程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（一般程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核不合格结果通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于年月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。

特此通知。

考核机构（公章）：年月日嘉兴市医师定期考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日14 / 15注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报市卫生局医政处，同时以电子文档形式再各发一份。

15 / 15。

附件2 医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：考核周期：年月至附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表2表3表4附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期：年月至注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

医师定期考核表模板-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：考核周期：年月至年月附件1医师定期考核档案姓名 :医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码 :医师执业证书编码 :填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1表2表3表4附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期：年月至年月注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件一
医师定期考核表(一般程序）
考核年度:
注：1。

在选定的□内打“∨”.
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的
记入备注栏.
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度:
注：1。

在选定的□内打“∨"。

2．考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章)：填表人：联系电话: 传真：年
注:本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份.
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期:
医师定期考核机构（公章）：制表日期：
--
年月日
注:此表一式２份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报.
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附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构(盖章): 填表人：联系电话：传真：年月
注:本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电
子表格一并上报。