院感管理制度（以下简称“本制度”）是为了规范和改善医疗机构院感管理工作，保障医疗服务安全和医护人员健康，提高院感防控水平而制定的，适用于医疗机构内院感管理工作。
医疗机构应当遵守国家有关院感管理的法律法规、标准、规范和制度，加强院感防控工作，规范管理行为，提高院感防控效果。
一、院感管理的基本要求1、明确责任。
医疗机构应当建立健全院感管理机构、人员配备和责任制度，明确院感管理工作的领导层责任、部门责任、人员责任和岗位责任。
2、规范制度。
医疗机构应当制定院感管理制度，包括院感防控、感染监测、感染报告、流行病学调查等相关制度，明确院感管理的流程和要求。
3、加强培训。
医疗机构应当定期对院感管理人员和医护人员进行院感防控培训，提高其院感防控意识和知识水平，加强对院感相关法规、标准和技术的了解。
4、完善设施。
医疗机构应当加强院感防控设施建设，包括洗手间、污染室、隔离病房、消毒室等设施的规划和配置，确保院感防控设施符合要求。
5、强化监督。
医疗机构应当建立健全院感管理监督机制，定期开展院感管理督查和内部审计，发现问题及时整改，确保院感管理工作的有效开展。
二、院感管理的流程1、院感防控措施（1）采取手卫生措施，加强医护人员手部卫生监督，保持洁净手；（2）采取呼吸道卫生措施，加强医护人员呼吸道卫生管理，减少呼吸道传播；（3）采取环境卫生措施，保持医疗机构环境的清洁和消毒，减少院内感染源；（4）采取医疗废物管理措施，合理分类收集、处理和处置医疗废物，减少污染风险；（5）采取个人防护措施，医护人员应当佩戴合适的个人防护用品，减少交叉感染风险。
2、院感防控监测医疗机构应当建立院感防控监测系统，定期对医疗机构内院感发生情况、病原微生物分布、感染控制效果等进行监测，根据监测结果及时采取预防和控制措施。
3、院感防控报告医疗机构发生院内感染、医源性感染等重大院感事件时，要及时向当地卫生健康部门进行报告，接受卫生健康部门的指导和帮助，限期整改。
