西咸新区沣西新城规划建设局立案申请表(选址)

西咸新区沣西新城规划建设局立案申请表（选址）

建设项目名称 报建编号

建设项目地址

申

请

人 名称

(姓名) 地址

电话 邮政编码

组织机构代码或自然人身份证号码

被委托人 联系方式 办公：

手机：

立案

类别 用地类 业务内容 □办理规划预选址意见 □办理《建设项目选址意见书》

□

基本

信息 预选址批准机关 申请用地面积

拟征地现状土地类别 □旧城区 □村庄 □荒地 □工厂 □耕地

项

目

概

况

规

划

建

设

局

历

史

审

批

及

相

关

资

料 立 案 所 需 文 件 内 容 份数 备注

1.企事业单位组织机构代码、开发资质、营业执照

2.授权委托书（原件） 授权双方身份证复印件

3.经发部门批复意见

4.项目选址论证报告（原件）

5.专业主管部门意见

6.法律法规规定的其他材料

文书送达方式 □直接领取 □邮政速递

备注 1． 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销

2． 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在我局作出行政许可（或行政处罚）决定之前向我局提交书面陈述申辩意见。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。

(申请单位盖章)

年 月 日