胸膜炎和胸腔积液临床路径
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胸膜炎临床路径
一、胸膜炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，
J86.9）。
（二）诊断依据。
1.临床症状：可有发热、胸痛、干咳，可伴有呼吸困难。
2.体征：中到大量积液有胸腔积液体征，如胸廓饱满，
叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。小量胸腔积液则体征不
明显。
3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征
象。
4.胸腔积液检查：
（1）胸水细胞分类计数：渗出液有核细胞常大于
500*10^6/L，脓胸或肺炎旁积液其有核细胞数大于
10*10^9/L且以多核细胞为主，结核性胸膜炎以淋巴细胞为
主，红细胞数显著增加与血胸相关。
（2）胸水生化检查：满足Light标准任意一条考虑渗
出液（胸腔积液总蛋白/血清总蛋白大于0.5，胸水LDH大于
200U/L，胸水LDH/血清LDH大于0.6），反之为漏出液。渗
出液常见病因为：结核性胸膜炎、脓胸、肺炎旁积液、恶性胸腔积液、自身免疫疾病相关胸膜炎、肺栓塞合并胸腔积液
等，漏出液常见病因为：心功能不全、低蛋白血症、肾病综
合征、肝硬化、缩窄性心包炎、粘液性水肿等。pH小于7.35
见于结核性胸膜炎、脓胸、血胸、类风湿关节炎胸腔积液，
pH大于7.35见于系统性红斑狼疮和恶性胸腔积液。葡萄糖
明显下降提示脓胸和类风湿关节炎胸腔积液。
（3）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液/血清比值大
于1，提示结核性胸腔积液可能。
（4）胸水肿瘤标记物检查：恶性肿瘤胸膜转移，可有
相应肿瘤标记物升高，如小细胞肺癌胸膜转移可有NSE升高。
（5）胸水病原学检查：胸水涂片革兰氏染色和细菌培
养可辅助诊断脓胸，抗酸染色和结核菌培养可辅助诊断结核
性胸膜炎。
（6）胸水病理细胞学检查：胸水细胞学染色或石蜡包
埋后切片染色见恶性细胞均可确诊恶性胸腔积液，其中后者
可进一步进行免疫组化或分子病理检查进行肿瘤分型分期。
5.结核菌素试验呈阳性反应提示结核性胸膜炎可能。
6.血清自身抗体检查辅助诊断自身免疫疾病。
7.血清肝肾功能（白蛋白、转氨酶、胆红素、尿素氮、
肌酐、血脂等）、腹部超声（肝胆胰脾肾脏）可辅助诊断肝
肾功能不全和低蛋白血症所致胸腔积液。
8.超声心动图检查可辅助诊断心功能不全所致胸腔积液。
9. 经皮闭式针刺胸膜活检及内科胸腔镜检查（有条件
时）如胸膜组织发现典型的结核性病理改变即可确诊结核性
胸膜炎，发现恶性肿瘤组织可确诊恶性胸腔积液。
（三）选择治疗方案的依据。
1 结核性胸膜炎
根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）。
1.1 抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。
1.2 胸腔穿刺引流：应尽早积极穿刺引流，每周2–3
次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。有条件则尽
早胸腔置管（细管）引流。
1.3 糖皮质激素的应用：适应于中毒症状较严重，胸腔
积液较多患者，在抗结核和排液治疗的同时应用泼尼松治疗，
每日30毫克口服，待体温正常，全身中毒症状缓解，胸液
减少后逐渐减量，疗程一般不超过4周。
1.4 对症和支持治疗：退热、止咳、吸氧等。
2 脓胸
2.1 抗感染治疗：针对病原学结果选择敏感抗生素。
2.2 充分引流胸腔积液：反复穿刺抽脓或闭式引流，可
使用碳酸氢钠或生理盐水冲洗胸腔，胸腔粘连较重可注入适
量链激酶。 2.3 肺复张：慢性脓胸引流后肺复张不良者或合并胸廓
塌陷，可考虑外科干预。
2.4 营养支持：高蛋白、高热量饮食，维持水、电解质
和酸碱平衡。
3 漏出性胸腔积液
3.1 控制出入量：限水，适量利尿。
3.2 根据白蛋白水平适当纠正。
3.3 积极治疗原发病：治疗心脏、肝脏、肾脏原发病。
4 其他类型胸膜炎
积极寻找病因，针对病因进行治疗，必要时可穿刺抽液
协助诊断或缓解症状。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，
R09.1，J90.X，J86.9）。
2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，
也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）血生化检查（包含白蛋白、肝肾功能、腺苷脱氨
酶、乳酸脱氢酶、血脂、电解质等）血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、ADA、
血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、
自身抗体筛查、肿瘤标记物筛查；
（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3，痰普通细
菌涂片×3次，痰细菌培养×3次，痰真菌培养×3次；
（4）PPD皮试；
（5）胸部正侧位片（可视情况行胸部CT）、心电图、胸
部超声；
（6）胸液检查：常规、生化（含乳酸脱氢酶）、腺苷脱
氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、胸水需氧培养、厌氧
培养，胸水普通细菌涂片及培养，胸水普通真菌涂片及培养，
胸水涂片找抗酸杆菌、胸水细胞学检查、胸水病理学检查。
2.根据患者病情可选择：痰脱落细胞检查、细胞免疫指
标、风湿性疾病检查、肺功能等。
3.根据患者病情需要及医院情况酌情考虑是否进行胸
膜活检术或内科胸腔镜检查。
(七)出院标准。
1.症状好转，体温正常，呼吸困难缓解。
2.胸部X线提示胸液明显减少，或胸部B超提示胸液减
少或液性暗区<2cm，不能定位抽液。
3.可耐受抗结核治疗或其他药物治疗，治疗后未观察到
严重副作用。 （八）变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断
和治疗，导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔
积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相
关路径或退出。
3.药物治疗后出现严重副作用。 二、胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天 时间 住院第1–3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □进行病情初步评估 □完成病历书写 □明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 □完成必须的检查项目，鉴别结核性、感染性、肿瘤性、风湿性等疾病所致胸腔积液 □诊断性胸腔穿刺，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □根据病情应用药物及对症、支持治疗
重 点 医 嘱 长期医嘱： □按胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 临时医嘱： □ X线、胸部B超 □血常规、尿常规、大便常规、血生化检查（包含白蛋白、肝肾功能、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、血脂、电解质等）、血糖、血沉、C反应蛋白、凝血功能、D-二聚体、结核抗体、、血肿瘤标志物、术前感染性疾病筛查、自身抗体筛查等 □胸腔穿刺术 □胸腔积液检查：常规、生化（含乳酸脱氢酶）、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、胸水需氧培养、厌氧培养，胸水普通细菌涂片及培养，胸水普通真菌涂片及培养，胸水涂片找抗酸杆菌、普通致病菌培养+药敏、胸水细胞学检查、胸水病理学检查。 □ PPD皮试 □痰涂片找抗酸杆菌×3，痰普通细菌涂片及培养×3次，痰真菌涂片及培养×3次 □鉴别诊断需要的检查：视情况而定，如心脏超声、腹部超声等
主要 护理 工作 □入院处理与护理评估 □卫生健康宣教 □评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □按医嘱执行各项检查和治疗 □预约辅助检查并及时运送病人检查 □解释住院检查和治疗过程及出院计划 病情 变异 记录 □无□有如有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1-3天 出院日
主 要 诊 疗 工 作 □观察药物疗效及不良反应 □根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □评估基本生命体征 □评估治疗效果及不良反应情况 □出院教育 □填写首页 □出院小结 □出院后随诊及用药健康教育
重 点 医 嘱 长期医嘱： □按胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 □胸腔闭式引流术后护理 □胸膜炎药物治疗和对症治疗 临时医嘱： □胸腔穿刺抽液术（必要时） □胸腔超声等检查（复查） □拔除胸腔引流管（如有） 出院医嘱： □出院处方 □院外用药指导，建议疗程及门诊随诊 □定期复诊，复查血常规、肝肾功能等 □定期复查胸片、B超或胸部CT □必要时专科治疗
主要 护理 工作 □胸腔闭式引流护理 □观察药物疗效和不良反应 □胸腔闭式引流拔管后护理 □出院后随诊及用药健康教育 病情 变异 记录 □无□有如有，原因： 1. 2. 3. □无□有如有，原因： 1. 2. 3. 护士 签名 医师 签名 胸腔积液治疗临床路径
一、胸腔积液治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胸腔积液（ICD-10: J94.808）
行胸腔穿刺术/胸腔闭式引流术 (ICD-9-CM-3:
34.9101/34.0401)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）。
1.临床症状：反复呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等症状。
2.体征：少量胸腔积液时，可无明显体征。中至大量积
液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸
音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。病程较长者
可见杵状指（趾）等慢性缺氧改变。
3.辅助检查：影像学检查显示胸腔大片高密度阴影改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）。
1.患者少量胸腔积液可以待其自行吸收；
2.中-大量胸腔积液需行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。
3．特异性胸腔积液根据病因（结核、肿瘤）等请相关
