10科室医疗技术档案管理目录_共47页
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医院科室22个档案目录青海省心脑血管病专科医院科室21个档案文件夹内容细条目1、《科室简介》1)科室简介2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证)7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录3、《培训考核记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核表4)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩)5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1)《术前讨论记录档案》(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)术前讨论记录表2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)疑难危重病讨论记录表(4)住院超过30天患者上报表3)《死亡讨论记录档案》(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)死亡讨论记录表(4)职能部门的监管记录(5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》上级下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表(2)院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录(4)科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》(同一时间三个以上专科同时会诊)(1)会诊登记表(2)会诊小结(3)职能部门的监管记录(4)科室的持续改进记录6、《医疗质量控制管理记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结5)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1)目录2)上级下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)院内授权管理登记(POCT授权名单)10)职能部门的监管记录11)科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5)科室高风险患者管理记录本6)医疗技术管理报表(月报与年报)7)科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录(7)科室国内外主要学术或社会兼职记录(8)举办继续医学教育学习班一览表4)近5年各级科研立项登记表5)近5年获奖科研项目登记表6)近5年发表医学论文登记表7)科研部对科室的督察记录8)科室的持续改进记录12、《药品管理记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(2)科室抗菌药物临床应用管理制度(3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录(4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录(2011年9月起)A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(6)处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录13、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1)单病种质量控制管理记录(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程(5)单病种质量信息登记表(6)职能部门的监管记录(7)科室的持续改进记录2)临床路径管理记录(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)临床路径小组成员及分工表(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序(6)变异和退出原因分析记录(7)临床路径定期评估记录(8)临床路径患者的入组率和入组完成率(9)临床路径检测指标汇总表(10)职能部门的监管记录(11)科室的持续改进记录14、《感染管理记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)医院制度手册5)科室医院感染监控工作手册6)消毒剂使用登记本7)消毒物品及紫外线灯使用登记本8)医院常规消毒登记本9)医院医疗废物管理登记本10)多重耐药菌管理资料11)手卫生项目推进管理资料12)围术期预防用药管理资料(手术科室)13)手术部位感染预防控制资料(手术科室)14)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料15)《医院感染通讯》(每季度一期)16)科室特色管理资料17)职能部门的监管记录18)科室的持续改进记录15、《“危急值”管理记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危急值”危急值表5)科室“危急值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录16、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)非计划再次手术患者登记表4)非计划重返住院患者登记表5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录17、《医疗安全、不良事件记录档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)科室投诉管理4)高风险患者分析:15项(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术灯治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发证征兆或已发证院内感染者(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9)住院预交金不足者(10)已产生医疗欠费者(11)需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13)特殊身份的患者(14)高风险手术患者(15)有医疗纠纷倾向的患者5)《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人4)科室重大事件讨论记录本5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录21、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2)本土化指南和操作规范22、《临床输血相关档案》1)临床大量输血(2000ml)审批表2)输血不良反应回报单3)输血质量评价表(包括月度、年度表)4)输血病人登记表5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录。
医疗技术档案管理制度
一、医疗技术档案管理范围
医疗技术档案包括:新技术、新项目档案;限制性医疗技术档案(包括:国家级限制性医疗技术档案及省级限制性医疗技术档案)
二、医疗技术档案管理资料范围
1、医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。
2、新技术、新项目申报材料(包括新开展技术可行性评估报告)、批准文件、过程监督资料;总结以及纳入常态管理材料;
3、限制性医疗技术备资料;限制性医疗技术备案确认书;限制性医疗技术质量追踪、监管评估材料;限制性医疗技术人员资格授权材料;限制性医疗技术总结评估报告等。
三、材料必须真实反映情况。
证书、文章、批文有原件,档案不得随意修改。
四、档案资料应注意完整、规范、保密不得用园珠笔书写,不得用热敏打印纸,不得向无关人员泄露。
五、所有档案资料应登记、分类、编号,并由专人保管,保存安全、防虫,防潮、防遗失
六、归档资料中的质控资料及损作规程的保存期限按照二级医院评审标准要求,保存评审周期内的资料。
七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。
上述档案亦可存入计算机,并按上述管理办法进行管理。
未经允许,不得任意打开,或用加密指施保护档案安全。
九、过期作废的档案必须收回。
防止误用。
上级文件
医院文件职能部门通知
医务科通知
(登记)
人力资源管理会议记录
业务培训
深入临床科室信息反馈与上报
对口支援
指令性任务(社会公益、下乡义诊等)
执业管理
医疗质量
(基础质量、环节质量)
病历质量
(运行病历、终末病历、门急诊病历)
医疗安全
(投诉、纠纷、事故、不良事件、患者权益)
特殊诊疗备案
(重大手术、非计划再次手术、特殊耗材等)
双向转诊
(上转、下转)
组织诊疗
(全院会诊、重大事件抢救、绿色通道)
医疗技术管理
(新技术、二三类技术、高风险诊疗技术、授权管理)
各种委员会记录
(医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会)
临床路径与单病种
医师定期考核。
【最新整理,下载后即可编辑】医疗技术管理质量核心制度---十三项核心制度操作规范---三基训练诊疗常规---单病种质控规范的流程---临床路径合理用药---抗菌素合理应用。
手术准入与授权机制医疗技术项目的管理。
一、科室档案管理:文件夹1、医疗技术、操作规范诊疗常规管理医疗技术目录。
新技术、新项目管理。
医疗人员技术档案(资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数)。
(科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册)。
文件夹2、医疗质量与安全持续改进依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。
每年度工作总结(依据指标、任务完成)。
质控记录本(制定目标—落实目标—自查—总结--改进)建立科室医疗质量与安全小组。
分工明确。
(医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理)科室分组管理结构图。
主任、副主任职责。
各级医师的岗位职责。
质控员职责。
缩短平均住院日的措施。
医院医院医疗质量考评结果通报。
文件夹3、手术与安全管理《卫生部手术分级管理办法》《河北省手术分级管理办法》手术分级管理制度围手术期管理制度手术分级管理目录(各级医师手术范围)。
界定术前讨论与疑难病例病种。
年手术操作名称及例数重点操作项目与授权制度与目录。
文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。
医院下发文件文件夹5、重症病人管理与流程常见内科急症及突发公共事件流程图。
本科室危、重病人界定。
重症病人抢救预案与流程图。
危急值登记本。
疑难病例讨论本。
文件夹6、应急预案《应急预案手册》、科室应急预案(停电、泛水、着火、输液反应、地震、穿刺伤)文件夹7、合理用药抗菌药物管理规范(药剂科制定)。
本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。
本科室常见病种用药原则(预防性应用及时间、三线分类)(与路径相匹配)。
医疗技术档案管理制度一、医疗技术档案管理范围医疗技术档案包括:新技术、新项目档案;限制性医疗技术档案(包括:国家级限制性医疗技术档案及省级限制性医疗技术档案)二、医疗技术档案管理资料范围:1.医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。
2.新技术、新项目申报材料(包括新开展技术可行性评估报告)、批准文件、过程监督资料;总结以及纳入常态管理材料;3.限制性医疗技术备案资料;限制性医疗技术备案确认书;限制性医疗技术质量追踪、监管评估材料;限制性医疗技术人员资格授权材料;限制性医疗技术总结评估报告等三、材料必须真实反映情况,证书、文章、批文有原件,档案不得随便修改。
四、档案资料应注意完整、规范、保密,不得用圆珠笔书写,不得用热敏打印纸,不得向无关人员泄露。
五、所有档案资料应登记、分类、编号,并由专人保管。
保存安全,防虫、防潮、防遗失。
六、归档资料中的质控资料及操作规程的保存期限按照三级医院评审标准要求,保存评审周期内的资料。
七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。
八、上述档案亦可存入计算机,并按上述管理办法进行管理。
未经允许,不得任意打开,或用加密措施保护档案安全。
九、过期作废的档案必须收回,防止误用。
医疗技术评估制度为进一步加强医疗技术管理,根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、国家、省级卫生行政部门关于取消第三类、第二类医疗技术临床应用准入审批通知的有关要求,结合医院医疗技术管理相关规定,实施医疗技术的动态管理和评估,实现全程监控,保障医疗质量和患者的安全。
一、新技术、新项目评估各科室对于新技术、新项目,一经开展即应完善对疗效的评价分析,不断总结经验,改正不足,使其更加完善。
认真记录病历资料,随访观察疗效。
新技术新项目开展当年内应至少每季度进行一次评估分析,开展次年应至少每半年进行一次评估分析。
定期总结病历,与常规操作进行比较。
检索文献、查阅资料,与其它医院进行比较。
根据开展情况写出总结评估分析报告,并上报医务科备案。
三一文库()/工作总结/医院工作总结〔医疗技术档案管理〕医疗技术档案管理质量核心制度——十三项核心制度操作规范——三基训练诊疗常规——单病种质控规范的流程——临床路径合理用药——抗菌素合理应用手术准入与授权机制医疗技术项目的管理科室档案管理:一、文件夹1、医疗技术、操作规范诊疗常规管理医疗技术目录。
新技术、新项目管理。
医疗人员技术档案(资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数)。
(科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册)。
二、文件夹2、医疗质量与安全持续改进依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。
每年度工作总结第1页共4页(依据指标、任务完成)。
质控记录本(制定目标—落实目标—自查—总结—改进)建立科室医疗质量与安全小组。
分工明确。
(医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理)科室分级管理结构图。
主任、副主任职责。
各级医师的岗位职责。
质控员职责。
缩短平均住院日的措施。
医院医疗质量考评结果通报。
三、文件夹3、手术与安全管理《卫生部手术分级管理办法》《河北省手术分级管理办法》手术分级管理制度围手术期管理制度手术分组管理目录《各级医师手术范围》。
界定术前讨论与疑难病例病种。
年手术操作名称及例数重点操作项目与授权制度与目录。
四、文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。
医院下发文件。
五、文件夹5、重症病人管理与流程常见内科急病及突发公共事件流程图。
本科室危、重病人界定。
重症病人抢救预案与流程图。
危急值登记本。
疑难病例讨论本。
六、文件夹6、应急预案《应急预案手册》、科室应急预案(停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤)七、文件夹7、合理用药抗菌药物管理规范(药剂科制24。
科室医疗技术档案管理目录和准入制度为确保科室新技术、新项目的质量与安全,规范其临床应用,特制定本制度。
在新技术、新项目申报前,需经过XXX 讨论,并填写申报表,经医务科备案后方可实施。
同时,对于重点医疗技术项目,还需填写责任书,并开展管理工作。
三、科室医疗技术目录科室一、二、三类医疗技术项目应当进行梳理,并做好备案工作。
同时,对于重点医疗技术项目,还需进行管理工作,确保其质量与安全。
四、科室手术、介入、腔镜授权资料科室应当建立技术授权讨论会记录和技术授权档案,确保手术、介入、腔镜等医疗技术的授权工作得以规范进行。
五、科室新技术、新项目管理档案科室应当建立新技术、新项目的管理档案,包括科内讨论记录、申报表、开展情况登记表、质量与安全评价表、督导检查表格等,以便对新技术、新项目进行全面管理和监督。
六、科室重点医疗技术项目管理档案针对重点医疗技术项目,科室应当建立管理档案,包括科内讨论记录、责任书、开展情况登记表、质量与安全评价表、开展年度汇总表等,以便对重点医疗技术项目进行全面管理和监督。
医疗技术是指医疗机构及其医务人员为治疗疾病而采取的诊断和治疗措施。
医疗技术分为三类,第一类医疗技术是指在临床应用中安全性和有效性确切的技术;第二类医疗技术是指涉及一定伦理问题或风险较高的技术,应受到卫生行政部门的控制管理;第三类医疗技术需要卫生行政部门进行严格控制管理,包括涉及重大伦理问题、高风险、需要进一步验证安全性和有效性的技术、需要使用稀缺资源以及其他需要特殊管理的技术。
对于第一类医疗技术,医院应实施严格管理,建立一类医疗技术管理档案,对具备相应专业技术资格和执业注册地点在医院的专业技术人员进行培训考核,合格后可开展相应医疗技术工作。
对于第二类和第三类医疗技术,应根据卫生行政部门的要求进行审批或备案。
医院应建立手术分级管理制度,根据手术风险性和难易程度将手术分为四级。
医院由医务科具体负责医疗技术临床应用管理,医院学术委员会对医疗、医技专业技术人员医疗技术临床应用进行分级管理,并定期对授权专业技术人员技术应用情况进行复核。
一、总则为规范医疗技术档案的管理,确保医疗技术档案的完整、准确、安全和有效利用,提高医疗质量,保障患者安全,根据《中华人民共和国档案法》及国家相关法律法规,结合我院实际情况,制定本制度。
二、档案管理范围1. 医疗新技术、新方法的实施与推广情况;2. 医疗设备的技术资料、维修记录、操作规程等;3. 医师、护士等专业技术人员的资格、资质、培训、考核等资料;4. 医疗护理技术操作规范、质量标准、安全管理等;5. 医疗纠纷、投诉处理的相关资料;6. 医疗卫生政策、法规、标准、规范等;7. 其他与医疗技术相关的资料。
三、档案管理职责1. 医院设立档案管理部门,负责全院医疗技术档案的收集、整理、保管、利用等工作;2. 各科室设立档案管理员,负责本科室医疗技术档案的日常管理;3. 医师、护士等医务人员负责各自医疗技术档案的填写、整理和归档。
四、档案收集与归档1. 档案收集:档案管理部门根据档案管理范围,及时收集各类医疗技术档案;2. 档案整理:对收集到的档案进行分类、编目、整理,确保档案的完整、准确;3. 档案归档:按照档案管理要求,将整理好的档案及时归档。
五、档案保管与利用1. 档案保管:档案管理部门负责档案的保管,确保档案的安全、完整;2. 档案利用:档案管理部门应按照规定,为院内、外人员提供档案查阅、复制等服务;3. 档案保密:对涉及患者隐私、商业秘密等档案,应加强保密措施,防止信息泄露。
六、档案鉴定与销毁1. 档案鉴定:档案管理部门定期对档案进行鉴定,对失去保存价值的档案进行销毁;2. 档案销毁:销毁档案前,应按照规定程序进行审批,并做好记录。
七、奖励与处罚1. 对在档案管理工作中表现突出的单位和个人,给予表彰和奖励;2. 对违反档案管理规定的单位和个人,给予批评教育或相应的处罚。
八、附则本制度自发布之日起施行,由医院档案管理部门负责解释。
科室综合管理档案目录1、卫生法律法规-------------------------------------------卫生法律法规2、医院工作制度、流程、操作流程图-------------------------院发材料1、23、诊疗标准:-----------------------------------------急诊科相关指南1、2临床诊疗指南(急诊医学分册)-------------------中华医学会临床技术操作规范(急诊医学分册)-------------中华医学会临床技能操作规范(2013.9)急诊科常见疾病诊疗规范(2013.9)急诊手册(2013.4)4、文件:院发文件(工会)院发文件(党发)院发文件(院发)1-----2013年院发文件(院发)2-----2011-2012年院发文件(医务处)------反馈材料、质量简报院发文件(其他)-------评审办、门诊部、公共卫生科、财务科、医保办与社区办、科室间协调、2013年消防责任书5、急诊医学科简介、急诊科主任简介、急诊科医师一览表、急诊科医师各类复印件、急诊科人员社会兼职一览表、急诊科医师组织结构、2012年工作总结、2013年工作计划、科室紧急人员替代措施、人员紧急替代情况记录本、急诊科设备一览表-----------------------------------------------------------科室管理(1)急诊科医师排班表、科务会记录本-----------------------------科室管理(2)6、医疗质量管理制度、急诊科医疗质量与安全管理小组组织架构、急诊科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工、急诊科室医疗质量与安全指标、急诊科医疗质量与安全管理小组年度工作计划、医疗质量与安全管理考核标准、医疗质量与安全管理小组工作记录本(1号本)、相关内容培训与考核、关于印发《泰山医学院附属医院医疗质量管理和持续改进实施方案(修订稿)》的通知(2013年79号)、关于调整各临床医技科室质量与安全管理小组主要成员的通知(2013年84号)---------医疗质量与安全管理7、疑难、危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、相关制度培训与考核、危重、死亡病例统计总结(住院病人)、《疑难危重病例讨论记录本》、《死亡病例讨论记录本》------------------------------------------------------疑难危重死亡病人管理8、住院时间超过30天的患者管理与评价制度、住院时间超过30天的患者上报表、住院时间超过30天病人管理规定培训、急诊科住院时间超过30天病人统计分析-------------------------------------危急值管理、住院时间超过30天病人管理9、泰山医学院附属医院“危急值”报告管理制度(2013年62号文)、“危急值”报告及处理流程图、“危急值”报告制度及报告流程培训与考核、《危急值报告登记本》-------------------------------------危急值管理、住院时间超过30天病人管理10、医疗安全(不良)事件报告及管理制度(2013年85号文)、医疗安全(不良)事件报告流程、医疗安全(不良)事件报告管理相关培训和考核(科室)、医疗安全(不良)事件相关培训(医院)、急诊科医疗不良安全事件统计分析(科室、医院)、医疗不良安全事件登记本------------------------------------医疗安全(不良)事件管理11、临床输血管理制度、临床用血申请分级管理制度、临床医师输血评价与权限管理规定、医疗机构临床用血管理办法(85号文)、输血严重危害、《临床大量用血审批表》、急诊科室合理用血评价分析、临床输血管理培训和考核、《急诊科临床用血登记本》------------------------------------------------科室输血管理、科室会诊管理12、会诊制度和流程、急会诊分析、会诊制度培训和考核、《科室会诊登记本》(见4.8.4.3盒)------------------------------------科室输血管理、科室会诊管理13、医疗技术目录、手术分级管理制度及流程、高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)、高风险诊疗操作授权流程图、医疗技术管理制度、医疗技术风险管理制度、医疗技术风险处置流程图、医疗技术损坏处置流程图、关于印发《泰山医学院附属医院诊疗技术资格许可授权考评管理办法》的通知(2012年70号文)、急诊科第一类医疗技术授权审批表、急诊科高风险诊疗技术目录、急诊科高风险诊疗技术操作申请表及资质授权、急诊科床边血糖仪、床边血气分析仪的资质授权、相关知识培训和考核新技术、新业务准入管理制度及审批流程、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度及程序、临床科研项目中使用医疗技术的审批程序、急诊科新技术、新项目一览表、急诊科新技术新项目申请表、急诊科新技术新项目清单、相关知识培训和考核--------------------------------------------------------------医疗技术管理14、抗菌药药物临床应用管理办法、山东省抗菌药物临床应用专项整治方案(2013年、2012年、2011年)、泰山医学院附属医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案(2013年、2012年、2011年)、关于抗菌药物临床分级管理的实施细则、抗菌药物分级管理制度、关于印发山东省抗菌药物分级管理目录(2012年版)的通知、关于发放我院《抗菌药物分级管理目录(2013年版)》的通知、关于印发《泰山医学院附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录》的通知(2012年)、泰山医学院附属医院特殊使用抗菌药物临床应用管理制度及审批使用流程、关于确认临床医师相应级别抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂权的通知(2013年、2012年、2011年)、泰山医学院附属医院关于认定首批特殊使用级抗菌药物会诊人员的通知、急诊科抗菌药物合理使用管理小组成员及职责、急诊科抗菌药物合理应用考核指标(医务处制定)、急诊科抗菌药物使用总结分析、抗菌药物合理应用相关内容培训和考核、医务处发放抗菌药物等相关学习材料、急诊科抗菌药物登记本---------------------------------------------------------抗菌药物管理15、毒麻精药品相关制度、急诊科毒麻精药品处方权名单、《毒麻精药品管理使用登记本》、药剂科文件、关于印发《超说明书用药分级管理制度》等四项制度的通知(2013年81号文)、人血白蛋白使用情况点评小结(1、2、3季度)、关于学习《国家基本药物我院配备目录》和优先使用国家基本药物的通知、我院国家基本药物品种目录、泰山医学院附属医院处方集---------------------------------------------药物应用管理16、《医院感染管理手册》、《科室医院感染管理质量持续改进记录本》、文件汇编、急诊科多重耐药菌统计分析、多重耐药菌患者监测表、急诊科医院感染病例统计、医院感染科发放材料、关于印发《泰山医学院附属医院医务人员职业暴露报告处理管理规定》等文件的通知(2013年50号文)---------------------------------医院感染管理(1)医院感染相关培训与考核---------------------------------医院感染管理(2)17、患者健康教育制度、急诊住院患者健康教育资料、患者健康教育相关内容培训和考核出院病人随访制度、急诊科住院患者随访范围、出院患者随访预约总结分析、出院病人随访相关知识培训和考核、《病人随访登记本》、病人回访反馈信息及科室整改措施表---------------------------------------------------患者健康教育与随访管理 18、相关培训与教育制度、急诊科培训计划、急诊科培训内容、急诊科科研情况一览表及复印件-------------------------------------------------培训与科研管理19、急诊科应急领导小组、应急培训计划、应急培训内容、急诊科应急演练、急诊科参与医院应急演练、急诊科脆弱性分析报告、关于印发《泰山医学院附属医院突发事件总体应急预案》的通知(2013年63号文)、关于印发《泰山医学院附属医院信息网络系统故障应急预案》的通知(2013年44号文)、关于成立泰安市突发事件卫生应急专家咨询委员会的通知、应急预案手册---------------------------------应急管理档案2012年急诊科三基三严培训内容2013年急诊科三基三严培训内容2012年急诊医护人员技能培训内容2011年急诊医护人员技能培训内容11。
科室医疗技术管理目录一、科室医疗技术管理小组二、医疗技术管理相关制度(1)医疗技术管理制度(2)新技术、新项目准入制度(3)手术分级管理制度(4)介入诊疗技术临床应用管理制度(5)重点医疗技术管理办法(6)医疗技术风险预警管理制度(7)医疗技术损害防范与应急处理管理办法三、科室一、二、三类医疗技术目录四、科室手术、介入、腔镜授权资料(1)技术授权讨论会记录(2)技术授权档案五、科室新技术、新项目管理档案(1)开展新技术、新项目科内讨论记录(2)新技术、新项目申报表(3)新技术、新项目开展情况登记表(4)新技术、新项目质量与安全评价表(5)新技术、新项目督导检查表格(6)新技术、新项目开展年度汇总表六、科室重点医疗技术项目管理档案(1)重点医疗技术项目科内讨论记录(2)重点医疗技术项目责任书(3)重点医疗技术项目开展情况登记表(4)重点医疗技术项目质量与安全评价表(5)重点医疗技术项目开展年度汇总表一、科室医疗技术管理小组组长:管理员:成员:职责:1、在科主任领导下,协助科室医疗质量管理小组,做好科室医疗技术管理工作。
2、梳理科室一二三类医疗技术项目,并做到医务科备案,做好二三类医疗技术申报工作。
3、做好科室技术授权工作。
4、做好科室新技术、新项目管理。
5、做好科室重点医疗技术管理工作。
6、与医务科加强沟通,及时提供医务科相关数据,记录科室需要的解决问题,向医务科汇报。
工作计划与方案:二、医疗技术管理相关制度(1)医疗技术管理制度(2)新技术、新项目准入制度(3)手术分及管理制度(4)介入诊疗技术临床应用管理制度(5)重点医疗技术管理办法(6)医疗技术风险预警管理制度(7)医疗技术损害防范与应急处理管理办法(1)医疗技术管理制度为加强临床医疗及医技专业技术人员医疗技术准入与分级管理,提高医疗质量、保障医疗安全,根据国家卫生和计划生育委员会《医疗技术临床应用管理办法》要求,特制定本制度。
二、医疗技术的确认医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
医疗技术分三类,第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:(一)涉及重大伦理问题;(二)高风险;(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(四)需要使用稀缺资源;(五)国家卫生和计划生育委员会规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
三、医疗技术的准入(一)第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
医院建立一类医疗技术管理档案,具有相应专业技术资格、执业注册地点在我院的专业技术人员,根据受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、实际技术技能等情况,经培训考核合格后,可开展相应医疗技术工作。
(二)第二类、第三类医疗技术临床应用管理应根据卫生行政部门的要求进行审批或备案。
四、手术分级管理制度医院建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术,二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术,三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术,四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
五、医疗技术的建档及管理(一)医院由医务科具体负责医疗技术临床应用管理,医院学术委员会依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、实际技能等,对医疗、医技专业技术人员医疗技术临床应用进行分级管理。
(二)医院定期对授权专业技术人员技术应用情况进行复核,根据受聘专业技术职称与实际技能变化情况调整授权范围,并记入个人技术档案。
(三)对于手术医生,根据从事专业、手术资格以及实际操作技能等,按照手术分级的标准,明确其手术权限,并在医务科备案。
急症手术与新项目开展等特殊手术严格按照《莱芜市人民医院手术分级管理制度》执行。
六、临床医生应用抗菌药物应严格按照抗菌药物分级管理规定执行。
七、奖惩(一)对于授权的专业技术人员,应按照授权范围开展诊疗技术,因个人原因不能开展或不能胜任者脱产培训3个月,仍不能胜任者,适当降低或缩小其医疗技术应用范围。
(二)不能胜任其授权的医疗技术诊疗工作,一年内连续发生两起及以上重大医疗差错事故者,取消其该技术级别从业资格,降一级开展医疗技术诊疗工作,满1年后经医院学术委员会及专家组临床应用能力技术审核合格后恢复原从事技术级别。
(三)未经相关备案与申请手续,超范围开展医疗技术应用未造成不良影响的给予行政与经济处罚,造成严重后果的取消其该技术级别从业资格,涉嫌违纪违法的追究相应法律责任。
八、本制度适用于全院临床医疗及医技专业技术人员。
(2)新技术、新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请,填写《莱芜市人民医院新技术、新项目申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。
四、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。
五、新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新技术、新项目完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务科提交总结报告,医务科召开学术委员会会议,讨论决定新技术、新项目的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新技术、新项目的开展,并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。
(3)手术分及管理制度为确保手术安全,提高手术质量,加强手术医师的手术管理,明确各级医师进行手术操作的权限,预防医疗差错的发生,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》制定本制度。
一、手术分级根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:一级手术:风险较低、手术过程简单,手术技术难度低的手术;二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术:风险高、过程复杂、难度大的手术。
二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限和临床工作经验,规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。
(一)住院医师1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师:1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内者。
2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师受聘于主任医师岗位职责者三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可逐步开展并熟练掌握一级手术、参与二级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:可主持二级手术,并在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况主持新技术、新项目手术和科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)对技术资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者,或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。
四、手术审批权限手术审批权限是指对拟实施的不同级别手术以及不同情况、不同类别的手术的审批权限,是控制手术质量的关键。
(一)常规手术1、一级手术:由医疗组长审批,主治(及以上)医师签发手术通知单。
2、二级手术:由医疗组长审批,高年资主治(及以上)医师签发手术通知单。
3、三级手术:由医疗组长或科主任审批,由副主任(及以上)医师签发手术通知单。
4、四级手术:由科主任审批,由高年资副主任(及以上)医师签发手术通知单。
(二)特殊手术1、资格准入手术资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。
由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2、重大手术对医院界定的重大手术,必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批,获准后方可实施。
3、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手术。
若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组长,必要时向科主任汇报。
但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
4、新开展手术新开展手术,根据《新技术、新项目准入制度》的规定,获得准入资格后方可实施。
5、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按照《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。
外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
五、权限管理(一)手术人员资格权限按照医院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定执行,进行动态管理。
手术医师资格分级授权及再授权程序如下:1、手术医师可独立承担手术时,或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时,应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况,书写述职报告,填写“莱芜市人民医院手术医师资格准入申请表”,交本科室主任;2、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科;3、医务科组织相关专家,对其进行理论及技能考核评估;4、医务科复核认定后,提交学术委员会讨论通过;5、手术医师资格分级授权结果院内公示;6、学术管理委员会主任签批;7、医务科备案。