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病历及处方书写_PPT课件

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处方书写规范和病历书写

处方书写规范和病历书写

16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品 注射剂：
每张处方≤3日常用量； 控缓释制剂，每张处方 15日常用量； 其他剂型，每张处方≤ 7日常用量。 17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精 神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用 量。
18、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完 毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学 部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则 应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药 典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批 准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或 商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
处方与病历书写规范
惜福镇卫生院 2012年12月
处方书写规范 病历书写规范
处方的定义：
处方是指由注册的执业医师和执业助理医 师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学 专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、 核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方 包括医疗机构病区用药医嘱单。
预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩 写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、 用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要 分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张 处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺 序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后 上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的 产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

门诊病历及处方书写规范 ppt课件

门诊病历及处方书写规范 ppt课件
门诊病历及处方书写规范
ppt课件
1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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8
病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。

处方书写规范PPT课件

处方书写规范PPT课件
注射用头孢唑啉钠0.5ml； 2. 药品无规格：如地塞米松注射液 1支，应为地塞
米松注射液5mg×1支写规范
四、药品用法存在的问题： 1、如开塞露 20ml×1支用法：肛塞；应写为开塞露
20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd； 2、利多卡因注射液5ml×2支 用法：局封 应写为利多卡因注射液5ml×2支 用法：5ml 局封 st（或
来比林应写为注射用赖氨匹林等。 2、无通用名和通用名不准确：如先锋Ⅴ号、先锋霉素应写
为注射用头孢唑啉钠、病毒灵应写为盐酸吗啉胍片、消心 痛应写为硝酸异山梨酯片等。 3、药名用缩写：如T.A.T应写为精制破伤风抗毒素注射液； ATP应写为三磷酸腺苷注射液等。
精品课件 12
处方书写规范
二、药品剂型存在的问题 1. 药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型：如低分子肝素钙
精品课件 8
处方书写规范
基本要求
9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情 况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有 关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的 一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
qd）； 3、玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射应写为玻璃
酸钠注射液2ml×3支 Sig：2ml 关节腔注射 qd；有漏 写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。
精品课件 15
处方书写规范
五、药品给药途径存在的问题 应该i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射剂 400万U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ） 错写为i.v.（静脉注射）给药。

医疗文书书写规范-PPT课件

医疗文书书写规范-PPT课件
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准

病历的书写规范-处方

病历的书写规范-处方

处方的意义
❖ 其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药 费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采 购药品的依据。
❖ 其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时， 处方是重要依据。若由处方书写或调配错误 而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法 律责任。
第三节 处方的格式与项目
❖ 处方作为一种特殊文件，具有一定的格式 与项目，各医院根据要求都印有自己的处 方笺。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普 通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文 字注明。
第四节 处方的书写
❖ 处方书写必须符合下列规则 ❖ 1、处方记载的患者一般项目应清晰完整，并
与病历记载一致。 ❖ 2、每张处方只限于一名患者的用药。 ❖ 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，
处方的概念
❖ 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师 （以下简称 医师）在治疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药 学专业技术人员（以下简称 药师）审核、调 配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
❖ 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
第一节 处方的重要性
❖处方是医疗和药剂制备上的一项重 要书面文件，是医师为患者治疗的 文字凭据，也是药师调配发药的依 据。医师在明确诊断或初步诊断后 书写处方，书写处方时应思想集中、 态度严谨，依据病情审慎地筛选药 物，并决定用药剂量和用法。
❖ 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医 师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床 诊断。
❖ 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以 示处方完毕。
❖ 11、处方医师的签名式样和专用签 章必须与在药学部门留样备查的式 样一致，不得任意改动，否则应重 新登记留样备案。

处方书写规范和病历书写

处方书写规范和病历书写

10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完 毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学 部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则 应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药 典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批 准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或 商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
（二）处方内容
1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、 患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和 床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
2、处方头：“ R ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写， “取”。
3、处方正文： ① 药名、规格、剂量和剂量单位。 ② 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 ③ 服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用 药部位（外用药等）。
门诊病历即时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意 区分记录时间与抢救时间。住院病历、入院记录应于次日查 房前完成，最迟24小时内完成。
主诉
患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出
现代病历分为二大类：
1. 纸病历 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record,CPR)，我国 正在试点。该病历是未来病历的发展趋 势和目标，其法律保护问题有待解决。
病历书写基本要求
笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历）
内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分 明、语句精练、书写工整，应用专业术语。

处方书写规范和病历书写

处方书写规范和病历书写
未明确诊断，可在病名后？根据病变可能 性大小顺序排列
辅检结果

必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果）
处理

详细记录处理意见（包括必要的辅助检查 结果等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用 法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等）


诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变 更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或 与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊 患者并按初诊病历要求书写病历。

门(急)诊病Leabharlann 书写内容及要求国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行 修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发〔2002〕190号)同时废止。
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件并客观地完整地连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的也是医学科学的档案我国古代的医案脉案就是初始的病历是现代病历的雏形住院病历完整病历入院记录首次病志病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录等刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据一医疗档案资料

19、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打 印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处 方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时， 必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处 方收存备查。

处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：
1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 2、剂量应当使用法定剂量单位： 重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、 纳克（ng）； 容量:升（L）、毫升（ml）； 单位：国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片重量:克（g），少数极昂贵的饮 片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片 如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。

处方_ PPT课件

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处方结构
……医院
姓名
处方前记
门诊号
诊断
年龄
性别
科别
住院号
床位号
日期
处方正文
Rp
硫酸阿托品注射液 0.5mg×1
Sig． 0.5mg i.m.
阿司匹林片
0.3g×9
Sig． 0.3g t.i.d p.c.
处方后记
医师 药品金额
调配
审核 核对
二、医师处方
• （一）处方的内容（结构） 根据《全国
医院工作条例》中的处方制度规定，现行 (简化)处方内容应包括：前记。正文，后 记三部分。按规定所开写的处方，称为处 方笺。
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处方
一、处方的概念、意义及种类
（一）概念 处方是药剂配发和生产 的重要书面凭证。 （二）意义 处方具有法律上、经济 上、技术上的意义，一旦出现用药差 错事故时，处方可做为法律凭证，追 究责任。
（三）种类
1、法定处方：主要指药典部颁标准收载的 处方。在制造或医师开写法定制剂和药品时, 均须遵照药典为它规定的一切项目进行制备、 应用和检验。 2、协定处方：一般是由医院药房或某一地 区,根据经常行医疗需要,与医师协商制定的 处方。它适用与大量配制与贮备,也便于控 制质量和减少病人等候取药的时间。
用S.或Sig.=Signare表示。也用D.S.表示。 每次量、每日几次、给药途径、注意事项 医师多用拉丁文缩写，药剂人员最好用中文转 写在（或贴在）容器上。（参阅第4页）
3、处方后记：签名和划价 医生签字，调剂人签字，核对发药人签字，
药价。 （1）双签名：医师手签名+私章（药房备案） （2）实习生签名：医师/实习生或进修生 （3）空白处：划线

门诊病历处方书写规范医学PPT课件

门诊病历处方书写规范医学PPT课件

.
xx
5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
.
xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
.
[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
.
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
xx
五、处方权限
. xx
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
. xx
九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色

新版《病历书写规范》 ppt课件

新版《病历书写规范》 ppt课件

入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录

处方的规范书写ppt课件

处方的规范书写ppt课件

15
处方正文的规范书写
11．中药饮片处方的书写，一般应当按 照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调 剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方， 并加括号，如布包、先煎、后下等；对 饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当 在药品名称之前写明。
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16
处方正文的规范书写
12 ．药品用法用量应当按照药品说明书规 定的常规用法用量使用，特殊情况需要剂 量使用时，应当注明原因并再次签名。
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20
处方正文的规范书写
16.写清每日给药次数及每日给药次数要 准确：根据药代动力学，青霉素类、头 孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克 林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。 但这些药易出现1日1次给药。氟喹诺酮 类、氨基糖苷类等可1日给药1次。
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21
处方正文的规范书写
17 ．规定必须做皮试的药品，处方医师 应注明过敏试验及结果的判定。
23
标准处方格式
Rp：药品名（剂型） 单位剂量*总量 Sig. 单位剂量 用法 每日次数 例：Rp：注射用青霉素钠 80万U*6支
Sig. 80万U i.m. B.i.d （皮试 ）
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24
简易处方格式
Rp：药品名（剂型） 单位剂量 用法 每 日次数*天数
例：Rp：注射用青霉素钠 80万U i.m. B.i.d*3（皮试）
18．开具处方后的空白处划一斜线以示 处方完毕。．规定必须做皮试的药品， 处方医师应注明过敏试验及结果的判定。
19．开具处方后的空白处划一斜线以示 处方完毕。
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22
后记
医师签名（或盖专用章）、药品金额以 及审核、调配、核对、发药药师签名 （或盖专用章）。

中医病历书写规范PPT

中医病历书写规范PPT
对诊断的分析思考过程，说明诊断依据及鉴别诊断，必要 时对治疗中的难点问题进展分析争论 • 表达中医辩证辨病理论 • 诊疗打算：针对病情制定具体明确的诊治打算〔包括检查 打算和治疗打算〕，要表达出对患者诊治的整体思路〔包 括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服 法〕。
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
•
发病节气：寒露
•
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
•
现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据

处方书写培训PPT课件

处方书写培训PPT课件
第13页/共43页
不规范处方 9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药 品超剂量使用未注明原因和再次签名
处方如需修改，应当在修改处签名并注 明修改日期； 药品用法用量应当按照药品说明书规定的 常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量 使用时，尤其是用药剂量差异大时，如肿 瘤化疗、激素冲击疗法等，应当注明原因 并再次签名。
具有药师以上专业技术职务任职资 格的人员负责处方审核、评估、核对、发 药以及安全用药指导。处方后记审核等对应
项药师签名或签章有缺项。
第6页/共43页
适宜性审核内容包括 1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否 注明过敏试验及结果的判定； 2.处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 3.选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 4.是否有潜在临床意义的药物相互作用和 配伍禁忌； 5.其它用药不适宜情况。
第7页/共43页
不规范处方 4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 新生儿、婴幼儿年龄表示：
从出生到1个月用日龄表示，如：16天； 大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6 个月 大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如： 29个月表示为 2岁5个月 体质弱、体重轻的要求写明体重。
* 根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生 后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼 儿期是指1岁至3岁。
的规定，请参阅）
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不规范处方 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规 定开具抗菌药物处方 按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履 行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。 *参见：《抗菌药物临床应用指导原则》、 《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知》（38号文件）及我院相关详细规定
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• 睫毛情况、两侧对称？ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 上睑提起及闭合功能正常？
眼睑的病理性改变
睑缘炎 上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区
有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
泪腺肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 结膜
• 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
医生的撰写的主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症
状，治疗过程，有意义的阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史 • 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
眼科门诊病历的书写
肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
眼科门诊病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
1、大小、弯曲度、光滑否？
2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次
眼科病历及药物处方书写注意事项
• 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
谢谢
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
杯盘比增大
眼底 病变
视网膜出血
视网膜渗出
裂孔性视网膜脱离
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
眼科门诊病历的书写
• 诊断 • 眼别+病名 • 与主诉相应的诊断为第一诊断 • 不要遗漏诊断
眼科门诊病历的书写
• 瞳孔
双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查
正常瞳孔
瞳孔闭锁
眼科门诊病历的书写
• 晶状体
透明度、密度； 位置及形态； 散瞳检查
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科门诊病历的书写
• 前房
• 深浅、有无积血、积脓或异物
前房变浅 正常前房深度
前房积脓
眼科门诊病历的书写
• 虹膜
• 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、
震颤、根部离断及缺损
虹膜后粘连
虹膜根部离断
眼科的病历书写
• 什么是病历？
➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类
➢ 门诊病历、住院病历 ➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉：
视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求
• 主要症状+持续时间 • 一般要求少于20个字
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左 ，先健眼再患眼 • 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲
洗，冲洗后再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩 • 眼外伤切忌挤压眼球
眼科门诊病历的书写
• 眼睑 • 红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
眼科的药物应用
• 按作用分类
• 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
轻度感染药物治疗
眼科药物处方书写
• 滴眼液（Ocust.）：
Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid
0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日
（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）
眼科药物处方书写
• 眼膏（Ocul.）：
Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn
眼科门诊病历的书写
• 患者主诉 • 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有
眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘 脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”， 治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症 状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复， 两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力 下降明显