慢性病健康档案范例

慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。

对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。

为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。

通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。

样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。

二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。

同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。

三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。

例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。

通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。

四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。

在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。

同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。

五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。

如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。

这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。

六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。

同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。

七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。

这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。

WORD格式.□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：日月年.专业资料整理．WORD格式.2附件个人基本信息表编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□□□□别男性别日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O□是 3 型 5 不详 /RH1 A 型血型不详型12 小学34 高中/技校/中专56 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职8军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费其51 □□2 青霉素34 链霉素他 // □/□有：药物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间月□确诊时间年无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间时间无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间时间无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时间□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他1 2 无遗传病史□有：疾病名称视力残无残疾 23 1 54 言语残疾听力残疾疾肢体残疾残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾专业资料整理．WORD格式.专业资料整理．WORD格式.填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

病例分析周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。

2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。

2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。

在转诊单上签字以留佐证。

嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。

居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：周洪泉现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站联系电话：378xx37乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心建档人：李湘波责任医生：许玉刚建档日期： 2013 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。

知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

慢性病健康档案模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
基本病史
- 慢性病诊断：
- 病程：
- 就诊医院/科室：
- 就诊日期：
- 主要症状：
用药情况
- 药物名称：
- 用量：
- 用药频次：
- 用药时间段：
- 目前用药效果：
检查/化验结果
- 检查项目：
- 检查日期：
- 结果说明：
- 医生建议/评价：
生活方式
- 饮食惯：
- 运动情况：
- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
- 其他不良惯：
血压监测（适用于高血压患者）- 测量日期：
- 早晨血压（收缩压/舒张压）：
- 中午血压（收缩压/舒张压）：
- 晚上血压（收缩压/舒张压）：
血糖监测（适用于糖尿病患者）- 测量日期：
- 空腹血糖：
- 餐后2小时血糖：
- 血糖目标范围：
治疗计划
- 医生治疗建议：
- 接下来的就诊计划：
- 自我管理计划：
- 营养建议：
- 运动建议：
急救联系人/电话
- 联系人姓名：
- 电话号码：
以上是慢性病健康档案的模板，您可以根据个人情况填写相关内容，以便更好地管理和跟踪您的健康情况。

请确保信息的准确性和完整性，并随时与医生进行沟通。

编号重症精神病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1无症状 2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难10 多饮11 多尿12 体重降落 13 乏力14 关节肿痛 15 视力状模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器 听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是 □肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛3 包块4 前列腺异样5 其余 乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样 空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血 脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原 因 医疗机构名 病案号住院住院史/治疗状况/家 庭建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余重症精神病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲 2 配偶3儿女 4父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住精神专科医院 /综合医院精神专科次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月 ___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表 2《重性精神疾病患者随访服务记录表》2.个案管理计划拟订日期：年月日拟订次数（请填写数字）：第次危险性评估0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级当前就医方式1门诊 2住院3社区治疗4社区痊愈5自购药物 6未治如未治，未治原由1经济条件不同意2觉生病已好3对治疗无信心4药物不良反响5其余当前管理级别 1 一级管理2二级管理3三级管理 4 四级管理服药方式1自行服药2别人提示服药3强迫给药（含暗服）4注射给药5多门路6医嘱停药7自行停药0无 1震颤 2静坐不可以3肌肉僵直4眩晕5乏力药物不良反响6嗜睡 7恶心 8便秘9 呼吸困难10 月经杂乱 11体重增添12 QTc 延伸 13其余，请简述 ______________________痊愈地址1未落实2在家3社区4其余地址劳动收入水平1无 2有________元 / 月下阶段拟1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理管理级别个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况2. 身体健康状况3. 个人和别人的安全4. 个人对疾病的反响5. 药物治疗的管理 6. 复发的初期征兆7. 友情／社会关系8.应付压力能力9. 工作／休闲／教育 10.平时生活技术11.家庭和社区支持系统12.收入 13. 居住状况14. 权益和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者磋商拟订）1 现况评估，明确问题2 确立目标，制定指标3 采纳策略4 责任人达成时间患者署名：个案管理员署名：编号糖尿病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1 无症状2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器 听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2触痛3 包块4 前列腺异样5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样 空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血 脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原 因 医疗机构名 病案号住院住院史/治疗状况/家 庭建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余糖尿病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理糖尿病个案管理随访记录表患者性别年纪地址姓名联系所患疾病随访时间电话评估状况随访记录患者署名随访者署名编号高血压患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3头晕 4 心悸5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□脏口唇 1 红润口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□器视力左眼右眼（改正视力：左眼功听力 1 听见 2 听不清或没法听见□能运动功能1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个□动作皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素□查巩膜1正常2黄染 3充血 4其余□淋奉承 1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□体桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样肺□罗音：1 无 2 干罗音3湿罗音 4其余□心 脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐□ 压痛：1无 2 有下肢水肿1 无2 单侧3 两侧不对称4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□阴道 *12 异样 妇未见异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 *U/L μmol/L血尿素氮mmol/L 辅血清肌酐血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性□*1 正常2 异样 □ 检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *1 正常2 异样□入/出院日期原 因医疗机构名病案号住院 住院史//治疗家 庭建/撤床日期原 因医疗机构名病案号状况病床史/药物名称用法用量用药时间 服药允从性主要 1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1按期随访健2归入慢性病患者健康管理康3建议复查指导 4 建议转诊危险要素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康喝酒3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标） 6 建议疫苗接种7其余高血压个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理高血压病个案管理随访记录表患者姓性别年纪地址名联系电随访时间所患疾病话评估状况随访记录患者署名随访者署名长武县（乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2323 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）慢性病患者登记表（高血压）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2424 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）重性精神病人新发登记表单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话上报单位2525 / 27登记人：审查人：县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表排查时限年月日至年月日4 种重性精神疾病癫痫所致精神阻碍和严重精神精神分裂症双相感情阻碍偏执性精神阻碍分裂感情性精神阻碍发育迟滞排查数填表人：审查人：2626 / 27长武县（乡镇）慢性病患者排查行动进度表排查时限年月日至年月日高血压糖尿病本月新发患者今年已管理人数共计本月新发患者已管理人数共计填表人：审查人：2727 / 27。

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。