药历模版
- 格式：rtf
- 大小：152.38 KB
- 文档页数：6
下载文档原格式
合集下载
空白药历
人民医院
住院药历
药历首页
姓名性别年龄民族
家庭住址：工作单位：联系方式：入院时间出院时间建立日期住院科室病历号经管医师身高(cm) 体重(kg) 体重指数Kg/m2 临床药师血型 B 血压mmHg 脉搏呼吸次数
不良嗜好(烟、
酒、药物依赖)
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
主诉：
现病史：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
治疗原则与计划：
药物治疗日志
首程记录
查房记录
药物治疗总结
主要治疗药物：
通用名规格用法用量每日用量起止时间
通用名规格用法用量每日用量起止时间
治疗小结：
出院带药及用药指导：。
药历模板
药历首页建立日期：2012 年月日建立人：张科飞姓名性别年龄岁住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族职业联系电话血压(mmHg ) /联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数（kg/m2）不良嗜好（烟、酒、吸烟史支/日，年。
饮酒史 - 克/日，年。
否认药物依赖。
药物依赖）主诉：现病史：现患者为求进一步诊治入住我科，病程中患者饮食、睡眠较差，小便尚正常，近期体重未见明显减轻。
查体：T ℃; P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神清，精神较差，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，NS(-)。
辅检：既往病史：患者身体状况一般，。
既往血压一度升高，未规律的使用降压药物。
否认传染病、外科手术、外伤、输血史、预防接种史不详。
既往用药史：家族史：否认家族性遗传病史个人史及婚育史：无毒物、粉尘、放射性物品接触史，有30年吸烟史平均0-30支/日，30年饮酒史平均0-300克/日。
结婚年龄22岁，配偶状况健康。
伴发疾病与用药情况：无伴发疾病及用药史。
过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：患者入院前无药物不良反应。
入院诊断：诊断依据：出院诊断：初始药物治疗方案：其它主要治疗药物：药物治疗日志病例特点描述：初始治疗方案分析：该患者的治疗方案分析：初始药物治疗监护计划：治疗日志出院情况药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语。
药历格式
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物医源自日期后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物医源自日期后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP
教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无联系地址：重庆市九龙坡区手机号：XXXXXXXXXXXX身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。
依赖）主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。
现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。
期间自测体温最高至39.5℃。
无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。
查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。
神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。
临床药师住院药历模版
住院药历模版住院药历包括住院患者药历、临床药师参加查房工作记录，临床药师参加病例讨论和会诊记录、药学信息咨询记录、TDM 药历、住院患者电子药历等六个部分。
（一）住院患者药历住院患者药历姓名：病历号：药历号：出生年月：性别：男□女□身高：cm 体重：Kg民族：入院科室：入院时间：吸烟：是□否□嗜酒：是□否□出院时间：食物药物过敏史：联系方式：付费方式：基本医保□商业医保□自费□职业/过去职业：教育程度：小学及以下□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□入院诊断：出院诊断：既往病史及用药史：病程进展及用药情况：本表说明：1、“药历号”由药师编制统一的序列号，便于查询。
2、“付费方式”可能影响药物的选择，应如实填写。
3、“教育程度”与用药依从性有关，对于药师指导用药的影响较大，应如实填写。
4、“职业/过去职业”请填写目前从事职业，或退休前的职业。
患者所从事的职业可能影响疾病的进展。
住院患者药历（续）本表填写说明：表中所列指标及其正常值只是范例，可根据患者实际涉及的指标填写。
住院患者药历（续）用药情况记录本表填写说明：1.药名用“通用名”格式书写。
2.用“→”表示剂量和用法同前，“↓”表示停药，剂量和用法变更时写出新的数据。
3.辅助检查指标结果在相应的日期下面列出，以便于查看所对应的用药情况。
药学服务记录表1 （用于记录一次药学干预事件）本表使用说明：1.“问题点”列出治疗中存在的不足。
2.“S”记录患者对病症的描述。
3.“O”记录药师观察到的客观信息，包括患者的行为、表情、检验数据、处方内容、保险信息等，以及药师的说明和药师问患者的问题。
4.“A”记录药师所采取的行动和观察计划，包括治疗效果的观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育，或暂时解释不清、有待进一步药学研究等。
表2 （用于记录对一位患者的全程干预）药学服务小结药师签名：日期：药师小组讨论记录参加人：日期：。
药历模板
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
药物不良反应及处置史：
系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：
系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
药物治疗日志
病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
药物不良反应及处置史：
系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：
系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
药物治疗日志
病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
空白药历(完整版)
药学监护计划：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况的监护：
用Hale Waihona Puke 指导：2010-08-10入院第三天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析：
治疗方案修改：
药物治疗方案分析：
用药指导：
出院录
药物治疗总结
治疗原则和治疗方案：
针对该患者的药物治疗体会如下：
药学监护和用药指导：
药学监护：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况监护：
用药指导：
出院带药和用药指导
出院带药：
用药指导：
注意事项和随访要求
伴发症：
伴随用药：
既往病史、药物治疗史和不良反应史：
过敏史：
个人史：
家族史：
婚姻史：
体格检查：
实验室检查：
诊断：
病程录
2010-08-07入院第一天
治疗原则：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
2010-08-08入院第二天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
药历首页
姓名
性别
出生日期
住院号
入院时间：
出院时间：
入院诊断：
出院诊断：
主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）
本次药物不良反应：
治疗转归：治愈□好转■无效□死亡□自动出院□
入院录
姓名：
性别：
年龄：
民族：
职业：
身高：
体重：
体重指数：
住院号：
入院时间：
联系地址：
联系电话：
药历建立日期：
主诉：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况的监护：
用Hale Waihona Puke 指导：2010-08-10入院第三天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析：
治疗方案修改：
药物治疗方案分析：
用药指导：
出院录
药物治疗总结
治疗原则和治疗方案：
针对该患者的药物治疗体会如下：
药学监护和用药指导：
药学监护：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况监护：
用药指导：
出院带药和用药指导
出院带药：
用药指导：
注意事项和随访要求
伴发症：
伴随用药：
既往病史、药物治疗史和不良反应史：
过敏史：
个人史：
家族史：
婚姻史：
体格检查：
实验室检查：
诊断：
病程录
2010-08-07入院第一天
治疗原则：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
2010-08-08入院第二天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
药历首页
姓名
性别
出生日期
住院号
入院时间：
出院时间：
入院诊断：
出院诊断：
主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）
本次药物不良反应：
治疗转归：治愈□好转■无效□死亡□自动出院□
入院录
姓名：
性别：
年龄：
民族：
职业：
身高：
体重：
体重指数：
住院号：
入院时间：
联系地址：
联系电话：
药历建立日期：
主诉：
带教药历模板
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
初始药物治疗方案监护计划：
其它主要治疗药物：
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
既往病史：
既往用药史：Leabharlann 家族史：伴发疾病与用药情况：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
初始药物治疗方案监护计划：
其它主要治疗药物：
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
既往病史：
既往用药史：Leabharlann 家族史：伴发疾病与用药情况：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
优秀药历模板
优秀药历模板教学药历首页建立日期：* 年* 月* 日建立人：*姓名* 性别* 出生日期* 住院号*住院时间* 出院时间2*籍贯：* 民族* 工作单位：*家庭电话：* 联系地址：* 邮编：身高(cm) * 体重(kg) * 体重指数*血型* 血压mmHg * 体表面积*不良嗜好*主诉和现病史：主诉：间断咯血30 余年，再发 4 小时。
现病史：1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml, 无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：入院诊断：1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病4. 肺气肿诊断依据：1、老年*患者，急性起病。
2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。
3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
4、查体：T 36.2 ℃,P 70 次/ 分,R 20 次/ 分,Bp 126/70 mmHg。
双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。
5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08 ）：1. 肺气肿 2. 支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3. 纵膈淋巴结肿大 4. 左侧少量胸腔积液 5. 肝内小囊肿可能 6. 血管壁钙化。
结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“ 1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病 4.肺气肿”。
药历模版
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始药物治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。分析的内容应具备：
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
住院患者药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年龄
住院号
入院日期
出院日期
住院天数
共天
民族
籍贯
工作单位
邮编
联系地址
联系电话
身高(cm)
体重（kg）
体重指数（kg/m2）
血型
血压（mmHg）
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始药物治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。分析的内容应具备：
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
住院患者药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年龄
住院号
入院日期
出院日期
住院天数
共天
民族
籍贯
工作单位
邮编
联系地址
联系电话
身高(cm)
体重（kg）
体重指数（kg/m2）
血型
血压（mmHg）
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
药店药历书写模板范文
药店药历书写模板范文英文回答：Pharmacy Medication History Form Template. Patient Information.Name:Date of Birth:Address:Phone Number:Email:Medication History.List all current medications:Name:Dosage:Frequency:Route of Administration: Indication:List all past medications: Name:Dosage:Frequency:Route of Administration: Indication:List all over-the-counter medications and supplements: Name:Dosage:Frequency:Route of Administration:Indication:Medical History.Allergies:Past Medical Conditions:Current Medical Conditions:Surgical History:Other Pertinent Information. Smoking History:Alcohol Use:Drug Use:Pregnancy Status:Breastfeeding Status:Insurance Information:Patient Signature:Date:Pharmacist Signature:Date:中文回答：药店药历书写模板范文。
患者信息。
姓名：出生日期：地址：电话号码：电子邮件：药物史。
列出所有当前药物：名称：剂量：频率：给药途径：适应症：列出所有过往药物：名称：剂量：频率：给药途径：适应症：列出所有非处方药和补充剂：名称：剂量：频率：给药途径：适应症：病史。
药历新格式
教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。
病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。
1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。
通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。
2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。
通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。
3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。
4. 培养药师建立临床药学思维能力。
通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。
5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。
针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。
二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。
根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。
2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。
在教学早期，可由带教药师准备。
病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。
3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。
医院药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
药历
治疗原则：1、按康复科常规护理及颅脑外伤常规护理，完善相关辅助检查。
2、继续化痰，保持呼吸道通畅清洁；促醒，营养脑神经，改善脑循环，予预防血栓、维持关节活动度等综合康复治疗。
3、加强口腔、皮肤护理，防治误吸及院内感染。
药物治疗日志
2015-04-27
氯化钠注射液（0.9%）10ml+注射用糜蛋白酶4000U
用法：静脉滴注50滴/分每日一次（5.14停）
吡拉西坦注射液(20%）250ml
用法：静脉滴注50滴/分每日一次（5.25停）
【用药分析】：在做康复治疗的同时。给予药物治疗：营养脑细胞、活血改善脑循环、抗氧化及缓解脑水肿药物；同时用丙戊酸钠口服液预防癫痫。
2015-04-30
葡萄糖注射液（5%）250ml+注射用七叶皂苷20mg
110/80mmHg
呼吸
20次/分
主诉：脑外伤术后，右侧肢体运动功能障碍2月
患者于2015-02-26因饭后骑单车时不慎摔落致全身多处损伤，头部、耳部出血，但无意识丧失，二便失禁等(具体着地部位不详)，1小时后家人送至深圳某人民医院就诊，2小时后患者出现头痛、头晕，意识逐渐模糊，行CT检查诊断为“1、急性内开放性颅脑损伤；2、左颞叶脑挫裂伤；3、右颞部硬膜外血肿，右颞顶部颅骨骨折；4、颅底骨折；5、右颞顶部头皮下血肿；全身多处软组织挫挫伤”，入院行手术治疗，并行“右侧硬膜外血肿清除术+去骨板减压术，手术顺利，术后患者一直处于昏迷状态，期间出现肺部感染，经积极治疗好转后于3月18日转深圳市某人民医院康复科行康复治疗，给予营养脑细胞、抗感染、化痰等药物对症治疗及偏瘫肢体综合训练、针灸、经颅磁、针灸等综合康复治疗。近15日来患者神志苏醒，呼之点头应答，但不能言语，能配合简单指令；右侧肢体痉挛屈曲，但可做简单床面活动，右下肢可屈曲伸缩，并能简单负重活动，较左侧差。为进一步康复治疗，转本院。
2、继续化痰，保持呼吸道通畅清洁；促醒，营养脑神经，改善脑循环，予预防血栓、维持关节活动度等综合康复治疗。
3、加强口腔、皮肤护理，防治误吸及院内感染。
药物治疗日志
2015-04-27
氯化钠注射液（0.9%）10ml+注射用糜蛋白酶4000U
用法：静脉滴注50滴/分每日一次（5.14停）
吡拉西坦注射液(20%）250ml
用法：静脉滴注50滴/分每日一次（5.25停）
【用药分析】：在做康复治疗的同时。给予药物治疗：营养脑细胞、活血改善脑循环、抗氧化及缓解脑水肿药物；同时用丙戊酸钠口服液预防癫痫。
2015-04-30
葡萄糖注射液（5%）250ml+注射用七叶皂苷20mg
110/80mmHg
呼吸
20次/分
主诉：脑外伤术后，右侧肢体运动功能障碍2月
患者于2015-02-26因饭后骑单车时不慎摔落致全身多处损伤，头部、耳部出血，但无意识丧失，二便失禁等(具体着地部位不详)，1小时后家人送至深圳某人民医院就诊，2小时后患者出现头痛、头晕，意识逐渐模糊，行CT检查诊断为“1、急性内开放性颅脑损伤；2、左颞叶脑挫裂伤；3、右颞部硬膜外血肿，右颞顶部颅骨骨折；4、颅底骨折；5、右颞顶部头皮下血肿；全身多处软组织挫挫伤”，入院行手术治疗，并行“右侧硬膜外血肿清除术+去骨板减压术，手术顺利，术后患者一直处于昏迷状态，期间出现肺部感染，经积极治疗好转后于3月18日转深圳市某人民医院康复科行康复治疗，给予营养脑细胞、抗感染、化痰等药物对症治疗及偏瘫肢体综合训练、针灸、经颅磁、针灸等综合康复治疗。近15日来患者神志苏醒，呼之点头应答，但不能言语，能配合简单指令；右侧肢体痉挛屈曲，但可做简单床面活动，右下肢可屈曲伸缩，并能简单负重活动，较左侧差。为进一步康复治疗，转本院。
药历模板
2.新癀片含吲哚美辛及其它一些清热解毒、活血化瘀的中药成分，可以用以降低体温。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
药历格式
广东省人民医院药历
姓名：
性别：
出生日期：年月日
年龄：
住院号：
入院时间：年月日
出院时间：年月日
籍贯：
民族：
工作单位：
联系方式：
付费方式：
身高(cm)：
体重(kg)：
体重指数
病史摘要
药物及过敏史：
药物不良反应及处置史：
体格检查要点：
实验室及辅助疗原则：
药师意见：
药物治疗明细（可加页）
药品名称
开始时间
停药时间
用法用量
剂量调整
调整时间
备注
检验结果明细
项目(及正常值范围)
辅助检查结果
药物治疗日志
药物治疗总结
药学带教老师评语
药学带教老师评语
临床带教老师评语
姓名：
性别：
出生日期：年月日
年龄：
住院号：
入院时间：年月日
出院时间：年月日
籍贯：
民族：
工作单位：
联系方式：
付费方式：
身高(cm)：
体重(kg)：
体重指数
病史摘要
药物及过敏史：
药物不良反应及处置史：
体格检查要点：
实验室及辅助疗原则：
药师意见：
药物治疗明细（可加页）
药品名称
开始时间
停药时间
用法用量
剂量调整
调整时间
备注
检验结果明细
项目(及正常值范围)
辅助检查结果
药物治疗日志
药物治疗总结
药学带教老师评语
药学带教老师评语
临床带教老师评语