2014年医疗服务质量工作情况汇报
各位专家、领导：
上午好！
按照《成都市医疗服务质量检查标准（2014版）》的要求，我中心对2014年医疗服务质量进行了全面自查，现将工作情况汇报如下：
一、自查情况及存在的问题
（一）医疗服务与医务管理方面
1、坚持公益性原则，组织完成了各种义诊、健康咨询，以及上级安排布置的医疗保障工作任务。
2、重视应急管理工作，制定有适合本中心实际的急救工作制度与流程，及时制定修订各类应急预案并组织演练。
3、制定有完善的医疗纠纷处置预案，病人投诉渠道通畅，管理有序并有成效，坚持购买医责险并运行良好，全年无一例医疗赔偿。
4、重视医疗安全工作，各科医护人员主动报告医疗安全不良事件，有总结和改进。
5、根据中心发展需要，积极选送骨干医护人员参加各级各类培训，不断优化人员结构。
6、发挥整体优势，努力为弱势群体提供医疗服务，今年为残疾、孤寡及低保病人提供了各种诊疗服务，减免金额元，充分体检了党和政府的深切关怀，也奉献了广大医务人员的爱心。
（二）执业检查方面
1、医疗技术管理较规范，严格按照工作规范开展工作，对既往
制定的一些规范，都按照新要求及时予以修订。
2、新入人员的处方均采取授权，资料完整管理规范。
3、卫技人员参与三基培训与考核，按期完成医师考核，考核成绩与个人及科室评先选优挂钩。
4、严格执行医疗核心制度，文明行医，无推诿及拒诊，认真落实医务人员与患者签署“不收红包协议书”。
5、严格依法执业，无无证单独上岗现象，无超范围执业。
（三）质量控制方面
1、医疗质量管理组织健全，体现院、科、个人三级管理，职责明确。
制定有各学科的质量评价标准，每月开展医疗质量检查与反馈并与绩效挂钩，坚持了中心主任季查工作。
2、患者住院天数控制好，全中心平均住院日不超过9天。
3、门诊服务流程较优化，制定有缩短病人排长队现象的工作预案，无排长队现象。
为方便病人及时就医，今年开设了预约挂号，充分体现利民便民。
4、有病历评价组织，人员资质符合要求，有环节病历和终末病历质控，有反馈和改进。
5、开展临床路径与单病种工作，所选病种符合中心实际。
（四）检验方面
1、危急值管理制度健全，流程符合中心实际，有日常监督管理记录，制度流程适时修订，体现了持续改进。
2、能提供24小时检验服务，服务内容及报告时间满足临床需要，
检验与报告流程规范。
3、有防护措施，开展有职业暴露的培训，医技人员均由较强的自己保护意识。
4、质控制度全面，开展室内质控，有分析和改进，资料齐全。
5、开展培养与药敏试验，满足临床需要，菌（毒）种管理规范。
（五）药学管理方面
1、今年调整了药事管理与药物治疗学委员会组织，制度职责明确，有效开展工作。
2、高危及麻精药品管理规范，麻精药品严格“五专”管理，安瓶和处方按照规定销毁有记录和监管。
3、每月开展药事质量检查，出入库管理，近效期药品管理规范，药、库房有温湿度监控，药品储存与摆放规范。
4、每月开展处方医嘱点评工作，资料齐全，有反馈，体现持续改进，不合理用药与绩效挂钩。
5、坚持开展合理使用抗菌药物，严格实行分级管理与授权，门诊抗菌药物处方比例、DDD均符合要求，对不合理使用抗菌药物提出批评意见，并与绩效挂钩。
（六）、医疗服务方面
1、建立有适合中心实际的门（急）诊工作制度和流程，落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
2、与上级医院签署对口支援指导协议，坚持长期开展专家查房，指导对慢性病、疑难症的治疗指导，畅通会诊、转诊渠道，极大地帮
助了广大病员，使他们在社区就能享受到三甲医院专家的服务。
3、充分发挥中医特色，中医与妇幼工作有效结合，深的病人好评。
4、急救设备的配置基本能满足工作需求，并处于功能状态，有日常监督检查记录。
（七）院感管理方面
1、手卫生设施设备齐全，有培训和监督管理。
重点科室和环节的手卫生检查符合要求。
2、开展重点环节、重点人群与高危险因素的院感监测与评估。
3、严格落实消毒隔离制度，特别是重点科室与环节。
4、医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。
定期对消毒剂的浓度、有效性邓进行监测。
对植入性耗材有监督管理。
5、对职业暴露管理规范，有制度，有落实制度的支撑材料。
6、对多重耐药菌有管理制度并认真落实，有支撑材料。
7、传染病管理有专人员，报告传染病卡及时，发热门诊与预检分诊正常开展，及时组织传染病知识培训，对特殊传染病有预控预案。
8、医疗废物处理按照规定执行，有工作记录。
（八）护理方面
1、长期坚持执行患者身份识别制度，住院患者均实行腕带管理。
2、对患者进行风险评估，对跌倒，坠床和压疮有防范的制度，有工作记录。
3、有邀请患者主动参与医疗安全的规定，尤其是患者在使用药物治疗前，有具体措施与流程。
职能科室有监督检查吗，以偶反馈和改进。
4、适时修订护理操作常规，组织护士三基培训与考核。
5、护理工作中体现“以病人为中心”的分组整体护理工作模式，有相应的制度和岗位职责。
6、重视护理安全事件的上报，有分析、反馈和改进。
7、外科门诊有清创缝合功能，认真执行工作制度与规范。
（九）医技方面
1、超声和放射从业人员均取得相应的执业资格，提供24小时服务。
2、医学影像检查报告规范，有哦审核。
3、特殊检查均征的患者同意，有书面告知和签字。
4、未设置病理科，与市三医院签署合作协议并正常开展工作，满足临床需要。
二、整改措施
虽然我们在医疗服务于医疗质量改进方面取得了一些成绩，但还是存在一定的不足，针对存在的问题，我们将在下一步的工作中持续改进，具体改进措施如下：
1、加强医务管理工作过，不断提高医疗服务质量
将进一步控制病人费用，优化病人费用结构方面下功夫，按照医疗原则和疾病规律指导工作，最大限度让病人收益。
不断完善激励机
制引导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件，充分树立质量意识。
加大力度引进人才，鼓励开展科研工作。
进一步完善信息化工作，待中心实现剥离公共已盛服务后，以创建数字化医院为契机尽快完善自助挂号、床旁办理出院等便民服务。
2、继续深入开展依法执业检查，不断提示依法执业内涵
开展不良执业记录登记工作，倡导良好的执业氛围，不断提高医疗质量，确保病人安全。
同时加强对重点部门、重点科室、重点环节的人力资源配置力度。
3、加强医疗质量管理工作
引入信息化工具提高质量管理效率，进一步细化科室职能，建立健全规章制度和质量体系。
加强病案管理工作，引入信息化工具，开展人员培训工作，将病案管理与质量指标结合起来，促进病案与质量工作共同进步。
开展好临床路劲工作，结合医院实际调整病种，使该项工作在节约费用，缩短住院日、减少并发症上发挥作用。
4、不断提供检验质量
充分运用信息系统来促进工作，严把质量关，室内质控力争项目全覆盖。
5、改进药事工作，不断提高用药安全和合理用药水平
引进临产药学专业人员，深入开展临床药学工作。
引入临床合理用药软件评价系统，提高合理用药水平和工作效率。
继续实施抗菌药物整治，运用信息系统统计功能，最大限度管控好相关指标。
6、医疗服务方面
重点加强急救建设，加大人员培训力度，完善制度流程，建立起既符合医学原则又适宜本中心世界的方法与流程，确保病人安全。
7、院感方面
继续加大对重点环节、重点人群与高危险因素的管控，完善制度，增加必要的设备，适时开展医院感染爆发演练。
8、护理方面
坚持实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，继续加大三基培训力度不断提高护理队伍技能和现场处置能力。
做好重点环节的医护人员相互监督，以保证医疗安全。
9、明确目标，落实职责，通过核心制度的执行，不断完善医疗质量管理体系，以保证各项医疗任务的圆满完成，更好的为广大病员服务。
