疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。

辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。

胰腺头部增3、冠心病。

大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。

讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。

XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。

（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。

XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。

存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。

（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。

整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。

参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。

眼科疑难病历讨论记录
日期：[输入日期]
地点：[输入地点]
主持人：[输入主持人姓名]
参会人员：
- [输入人员姓名]
- [输入人员姓名]
- [输入人员姓名]
- [输入人员姓名]
- [输入人员姓名]
病历讨论：
病例一
患者姓名：[输入患者姓名]
性别：[输入患者性别]
年龄：[输入患者年龄]
主诉：[输入患者主诉]
既往病史：[输入患者既往病史] 病史摘要
[输入患者病史摘要]
体格检查
[输入患者体格检查结果]
实验室检查
[输入实验室检查结果]
影像学检查
[输入影像学检查结果]
诊断讨论及建议
[输入诊断讨论及建议]
病例二
患者姓名：[输入患者姓名]
性别：[输入患者性别]
年龄：[输入患者年龄]
主诉：[输入患者主诉]
既往病史：[输入患者既往病史] 病史摘要
[输入患者病史摘要]
体格检查
[输入患者体格检查结果]
实验室检查
[输入实验室检查结果]
影像学检查
[输入影像学检查结果]
诊断讨论及建议
[输入诊断讨论及建议]
结论
通过本次眼科疑难病历讨论，与会人员对病例一和病例二的诊断及治疗方案进行了充分的讨论和交流，提出了相应的建议。

希望能够对今后类似疑难病例的处理有所借鉴和指导。

讨论记录由主持人整理并归档。

疑难病例讨论记录1(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--疑难病例讨论记录时间：地点：住院部医生办公室主持人：李超然医务科长参加人员：何建中副主任医师、李超然医务科长、冯志华主治医师、李杰深医师、邓伟庭医师、朱学鑫医生邓伟庭医师介绍病情：患患者骆泽佳，男，77岁,太平镇水南村人，因“反复咳嗽、咯痰、气促5年，再发并加重10天。

”而于今天下午收治入院。

患者于5年前开始出现咳嗽，呈阵发性咳，每年咳嗽时间合共超过3个月；伴咯白色痰，痰量时多时少；有气促，行走约500米即需休息。

无伴发热、畏寒，无胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿。

曾不规则当地卫生站治疗，病情反复。

近5年气促逐渐加重，行走约200米即有气促。

10天前疑受凉后上述症状再发并加重，咳嗽频繁，伴咯大量白色粘稠痰，稍活动即有气促，伴双下肢凹陷性浮肿，休息后气促缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无午后潮热、盗汗、体重下降。

多次当地卫生站治疗，效果欠佳。

今到我院求诊，经门诊收治入院。

患者自发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便如常，体重无进行性增减。

体格检查：T 37℃ P 105次/分 R 20次/分 BP103/71mmHg 发育正常，形体消瘦；神志清,痛苦面容，自动体位，查体配合。

唇甲无发绀，全身皮肤粘膜无黄疸，各浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约毫米，对光反射灵敏。

耳、鼻、口未见异常分泌物，各副鼻窦均无压痛。

颈软，颈静脉怒张。

甲状腺无肿大，气管居中。

桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。

心前区无隆起，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋下未及肿大。

Murphg's 征阴性，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程中、下段压痛点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难病例讨论记录日期：XXXX年X月X日讨论主题：疑难病例讨论参与人员：1.主治医生A2.主治医生B3.住院医生C4.护士D5.专家E病例介绍：患者为一名43岁的男性，主诉持续性全身疼痛、无力、易疲劳等症状。

病史中无显著疾病史，无药物过敏史。

体格检查发现患者的心率、血压、呼吸、体温均正常，但出现全身轻度肌肉萎缩。

实验室检查包括血常规、尿常规、血生化、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐、肌酸激酶（CK）等指标均正常。

病理活检结果显示肌肉组织正常。

讨论记录：主治医生A：该患者的临床表现比较复杂，但常规检查结果均正常，我们需要从其他方面寻找原因。

主治医生B：我观察到患者出现了全身轻度肌肉萎缩，这可能与肌肉供血不足有关。

住院医生C：我认为我们应该进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以便找到可能的线索。

护士D：我注意到患者近期是否有过外伤、手术等情况？主治医生A：根据病史，患者没有外伤或手术的记录。

护士D：患者是否有过度疲劳、精神紧张等情况？主治医生B：据患者自述，他的工作压力相对较大，但没有过度疲劳或精神紧张的情况。

专家E：考虑到病人的症状特征，我们应该考虑一些罕见的疾病如多发性硬化症、线性系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

主治医生A：确实，我们不能排除自身免疫性疾病的可能性。

我们应该进行相关的免疫学检查。

主治医生B：我建议我们可以参考一下国内外的疑难病例报告，看是否有类似的病例以及他们的诊疗过程。

住院医生C：对于这个病例的确诊确实有困难，我们可能需要请教其他领域的专家，以获得更多的建议。

专家E：我确认一下，我们已经排除了一些常见疾病的可能性吗？主治医生A：是的，我们已经进行了常规检查，并未发现异常。

专家E：好的，我们将对患者进一步进行检查，包括肌电图、神经传导速度检查等。

同时考虑行脑脊液检查以排除中枢神经系统疾病。

结论与进展：通过团队的讨论，我们得出了以下结论与进展：1.尽管常规检查结果正常，但我们需要进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以找到可能的线索。

疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。

提倡争论及学术气氛。

）记录人应详细地记录每位医师的发言。

主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。

初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。

解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名：主持人签名：记录日期：参加人员签字：。

疑难病例讨论记录糖尿病讨论日期：2010年5月8日，讨论地点：内一科办公室。

参加人员包括主持人XXX副主任医师、科主任，主治医师XXX、XXX、XXX、XXX，以及护士长XXX。

讨论对象为住院号的XXX，男性，68岁。

XXX的主诉为“多饮、多食、多尿3年，四肢麻木1年，加重2天”，入院时检查发现BP为160/120mmHg，神志清，精神差，心、肺、腹无特殊异常，双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退，随机血糖为 6.3mmol/L，尿八项为GLU+2KET-PRO+2.初步诊断为2型糖尿病，糖尿病神经病变、周围血管病变和肾病，同时也被诊断为高血压病3级、极高危。

治疗方案包括完善检查、调控血糖、血压、护胃、护肾、改善微循环、营养神经、支持和对症治疗。

虽然患者病情有所好转，但仍有双下肢麻木、疼痛和感觉减退，因此请求讨论明确诊断和下一步治疗方案。

主治医师XXX介绍了患者病情，包括患者的“三多症状”、四肢麻木等，同时提出了肌电图、周围血管彩超和血液生化检查等协助诊断的建议。

目前的治疗方案被大家认可。

主治医师XXX指出，患者病情明显，检查结果也符合糖尿病的诊断标准。

他建议加强营养神经，改善微循环，预防深静脉血栓形成和坏疽形成，同时考虑查胰岛素释放试验、IAA、ICA、GADA等协助诊断。

主治医师XXX认为，除了调控血糖外，还应积极改善微循环、营养神经、预防深静脉血栓形成和坏疽形成。

他建议给予ACEI类或ARB药物调控血压，减少尿蛋白渗出，防治并发症。

经过讨论，大家一致认为患者的诊断为2型糖尿病，合并有糖尿病神经病变、周围血管病变和肾病。

治疗方案包括完善检查、调控血糖、血压、护胃、护肾、改善微循环、营养神经、支持和对症治疗。

同时，还应加强营养神经、改善微循环、预防深静脉血栓形成和坏疽形成，给予ACEI类或ARB药物调控血压，减少尿蛋白渗出，防治并发症。

根据主持人XXX副主任医师、科主任的综合性意见，这位老年男性患者出现了多饮、多食、多尿三多症状，多次血糖检查高于正常值，尿液中GLU和PRO都为+2.患者没有自发酮症倾向，口服降糖药物治疗有效，因此应该诊断为2型糖尿病。

1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

七天内未能确诊的.疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。

3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4.讨论方式和讨论范围：全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。

参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。

应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

病例讨论时间：年月日 08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：住院医师发言记录：住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。

患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。

后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。

1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。

入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。

PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。

全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。

Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。

枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。

脊椎叩击痛（-）。

四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。

全身无水肿。

生理征存，病理征未引出。

疑难病例讨论记录病例报告：患者XXX，男，年龄不详，因“反复咳嗽、咳痰一个月，加重伴上腹部疼痛一天”于某年某月某日时经门诊入院。

患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史。

现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛。

查体：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压：不详。

听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿XXX。

心率次/分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张。

示：双侧胸腔少量积液。

超：无异常。

入院后给予抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于某年某月某日患者腹痛加重。

患者双下肢浮肿，给予行胸部正侧位片：心脏增大。

病历讨论：XXX医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：1.肺心病心肺功能不全级别不详；2.慢性心率衰竭；3.双侧少量胸腔积液；4.胃炎；5.胸膜炎。

给予患者抗炎、强心、利尿等对症治疗。

严格观察病情变化。

XXX医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给予患者心电监护仪监测生命征。

余治疗同上。

严格观察病情变化。

XXX医生发言：同意上述诊断及治疗。

XXX医生发言：患者腹痛明显，多次检查腹部无异常，建议患者家属转上级医院检查，诊断明确后治疗。

XXX医生发言：根据患者现有病情及变化，精神、饮食、睡眠差，腹痛明显，给予患者止痛针治疗，行照片腹腔有无液平，考虑穿孔。

余治疗同上。

XXX医生发言：根据患者现有症状及辅助检查，同意上述诊断及治疗，向患者家属说明病情，建议患者家属转院治疗，患者家属要求在我院治疗并签字。

给予患者持续心电监护中，治疗同上。

严格观察病情变化。

疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：XXX主治医师参加人员：XXX主治医师、XXX住院医师、XXX住院医师、XXX实医师等7人。

患者姓名：XXX性别：女年龄：78岁病历号：诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证）西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：XXX住院医师介绍病情：患者为女性，78岁，已婚。

因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。

患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg。

同时出现呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml。

伴随腹痛、头晕乏力，但无心慌胸闷、咳嗽、里急后重、肛门异物感等不适。

遂由我院120接入院。

既往病史：患者有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。

否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

无药物过敏史。

查体：体温为36.6℃，脉搏为86次/分，呼吸为20次/分，血压为80/50mmHg。

舌头红色，苔黄，脉数。

口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。

左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。

生理反射征存在，病理反射征未引出。

辅助检查：血常规回示：白细胞计数为8.1x10^9/L，中性粒细胞百分比为82.5％，红细胞计数为1.93x10^12/L，血红蛋白为60g/L，血小板计数为75x10^9/L。

大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。

大便隐血试验为阳性。

心电图示为窦性心律。

末梢血糖：8.7mmol/L（随机）。

初步诊断：中医诊断：血证、便血、肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞在入院后，为治疗患者的病情，我们采用了中医中药的治疗方法。

我们使用了生脉注射液静滴来益气养阴、复脉固脱。

疑难病例讨论模板病例讨论时间：年月日 08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：患者为一名70岁女性，因发热、头痛、咳嗽、呼吸急促等症状入院。

患者有高血压、糖尿病等基础疾病史。

入院后，经过检查发现患者肺部有明显感染，进行了抗生素治疗，但症状未见明显改善。

发言记录：主任医师：根据患者病历，她有多种基础疾病，同时出现了呼吸系统症状，需要进一步检查。

建议进行血液、尿液、痰液等常规检查，以及胸部CT等影像学检查。

主治医师：同时，需要考虑患者是否有其他感染病史，比如流感等。

建议进行相关病毒检查。

住院医师：患者曾长期服用抗生素，是否存在耐药性需要重点关注。

另外，需要密切观察患者的生命体征，及时调整治疗方案。

主任医师：好的，我们将综合各方面因素，制定出合理的治疗方案，同时注意患者的营养、护理等方面。

黄住院医师报告了一位52岁男性患者的病例。

该患者于2018年3月5日因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。

患者2年前出现全身多处皮疹，以双下肢和腰背部皮肤为主，伴有大片鳞屑样皮疹和瘙痒。

他还出现了双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节和双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显。

他曾被诊断为银屑病性关节炎和“湿疹”，但具体治疗方案不详。

最近一周，他的症状加重，于是前来就诊。

入院时，该患者全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒和全身多处关节疼痛。

他的体温、脉搏、呼吸和血压等指标均正常。

在体格检查中，他的指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化。

他的肺部和心脏听诊正常，腹部无异常。

他的四肢多处关节有叩击痛，但肌力和肌张力正常，全身无水肿。

入院后进行了多项辅助检查，包括血常规、凝血功能和血生化等。

该患者的病情需要进一步诊治，黄住院医师拟定了“银屑病性关节炎？”的初步诊断。

患者因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。

2年余前，患者无明显诱因出现全身多处皮疹，主要分布在双下肢和腰背部皮肤，伴有大片鳞屑样皮疹和瘙痒。

疑难病例讨论记录糖尿病疑难病例讨论记录：糖尿病糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内患病率不断上升。

本文旨在讨论糖尿病的疑难病例，并提供相应的治疗建议。

一、病例介绍患者为70岁女性，因多饮、多尿、体重下降就诊。

既往有高血压、高血脂病史。

体格检查显示体重减轻，无明显其他异常。

初步诊断为2型糖尿病。

二、诊断讨论 2型糖尿病是常见的糖尿病类型，多见于中老年人。

其发病与生活方式、遗传等多种因素有关。

诊断标准包括空腹血糖≥7.0 mmol/L，OGTT2小时血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，同时伴有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、体重下降等）。

本例患者血糖水平明显升高，诊断为2型糖尿病。

三、治疗建议 2型糖尿病的治疗主要包括生活方式干预和药物治疗。

生活方式干预包括合理饮食、适当运动和良好的作息时间。

建议控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物摄入。

此外，适当运动有助于减轻体重和控制血糖水平。

药物治疗方面，可根据患者具体情况选择口服降糖药或胰岛素治疗。

本例患者应接受口服降糖药治疗，同时配合饮食和运动干预。

四、预防措施预防糖尿病的措施包括保持健康的生活方式、定期检查血糖等。

建议保持健康的饮食习惯，避免暴饮暴食，增加运动量以减轻体重。

此外，定期检查血糖有助于早期发现糖尿病，及时采取治疗措施。

本例患者应积极改变生活方式，定期检查血糖，以预防糖尿病的进一步发展。

五、小结糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理。

对于类似本例的疑难病例，应综合考虑患者的病史、体格检查和实验室检查，制定个体化的治疗方案。

加强患者的健康教育，提高其自我管理能力和依从性对于控制病情发展和提高生活质量具有重要意义。

总之，通过对糖尿病疑难病例的讨论，我们可以更好地理解该疾病的特点和治疗方案。

对于每个患者，我们都应制定个体化的治疗方案，并结合其具体情况加强预防措施，以降低糖尿病对个人和社会的影响。

疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。

今天咱来唠唠这个超级让人头疼的病例。

这位患者呢，是个[年龄]岁的[性别]，叫[患者姓名]。

他/她是在[入院日期]住进咱们这儿的。

这患者刚来的时候就跟我们倒苦水，说自己已经难受老长时间了。

主要的症状啊，那可真是五花八门。

比如说，老是感觉[描述主要症状1]，就像有个小虫子在身体里捣鼓似的，特别不得劲儿。

而且啊，还时不时地[描述主要症状2]，这症状就像突然冒出来的小怪兽，毫无规律。

既往病史也有点复杂呢。

他/她以前就有过[列举主要既往病史]，就因为这些老毛病，之前也没少往医院跑。

入院的时候我们给他/她做了一堆检查。

体格检查发现[描述重要体格检查结果]，就像侦探发现了一些可疑的小线索。

然后实验室检查呢，血常规显示[血常规异常结果]，这就有点像在一堆数字里发现了几个调皮捣蛋的家伙。

还有那个生化指标啊，[列举生化指标异常情况]，感觉就像是身体里的小零件们在悄悄发信号说“我们有点不对劲”。

影像学检查也没闲着，[描述影像学检查结果，如CT、MRI等]，那些片子上的阴影或者奇怪的形状，就像是隐藏在身体里的神秘小怪兽的轮廓。

二、诊断思路。

咱们科室的医生们看到这个病例，那可真是像一群侦探遇到了超级复杂的案件。

针对[主要症状1]这个情况，我们就开始在脑海里的医学知识大仓库里翻找。

[医生A]就提出，会不会是[疾病1]呢？因为[疾病1]通常会有这种症状，而且从患者的[某个检查结果或既往病史相关点]来看，好像有点符合。

但是呢，[医生B]就不太同意了，他说这个[疾病1]虽然有可能，但是患者的[其他症状或检查结果]又不太像，比如说[解释为什么不符合]。

然后又有人想到了[疾病2]，这个病也能引起[主要症状2]。

大家就开始围绕这个[疾病2]展开讨论。

从[相关检查结果]来看，好像有那么点意思。

可是啊，这个病一般还会伴随[其他典型症状]，而咱们这个患者却没有，这又让我们有点犹豫了。

在这个过程中，我们还考虑到了一些罕见病。

疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录范本病例名称：女性患者胸痛病例描述：患者A女性，25岁，近期感到胸部不适，出现剧烈的胸痛，持续时间约为30分钟，并伴有心悸、气促、出汗、恶心等症状。

患者曾有过腹泻、呕吐等症状，但未到医院就诊。

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，亲属无有影响的遗传病史。

患者曾经整形手术，术后恢复良好，无明显异常。

检查结果：患者到医院后，进行了心电图检查，结果正常。

血液检查结果正常。

彩超检查显示患者无脏器病变。

胃镜检查结果显示患者胃黏膜炎。

CT检查结果显示心肌缺血。

诊断与讨论：患者A女性有典型的缺血性心脏病症状，但心电图检查结果正常。

因此，我们不能排除轻度的心肌缺血，建议进行进一步检查。

另一方面，患者胃镜检查发现存在胃黏膜炎，这说明胃炎可能是引起胸痛的原因之一。

建议患者继续接受医学检查，包括心脏介入、血管造影、核磁共振成像等进一步检查，以确诊患者问题并给予恰当的治疗。

--------------------------------------------------病例名称：男性患者头晕、血压高病例描述：患者B男性，57岁，最近多次感到头晕、乏力等症状，测得血压值基本在140~160 mmHg之间，其他身体状况均良好，无肝肾疾病、高血糖、心脏病等风险因素。

检查结果：患者进行了血压监测，在24个小时内血压显著偏高，出现高血压的表现。

血液检查显示患者胆固醇、甘油三酯、血糖等指标均正常。

超声心动图及心电图检查显示患者心功能良好。

诊断与讨论：经过检查，患者B男性被诊断为高血压，但其他身体指标正常。

高血压是一种常见的疾病，由于生活方式和遗传因素等复杂原因引起。

对于患高血压的患者，我们建议其采取健康的生活方式，包括适当的运动、饮食习惯的调整以及减轻压力等。

如果以上方法无效，我们也可以给予高血压的治疗药物，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。

另外，定期检查是诊治高血压的重要手段。

--------------------------------------------------病例名称：女性患者腹痛病例描述：患者C女性，32岁，从近期开始感到腹痛，伴有腹泻和肠胀气，每次腹泻时间较长，腹痛也比较持久，有时甚至会失眠。

疑难病例讨论记录本日期：2024年6月12日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们来讨论一位陈患者的病例。

陈患者，男性，55岁，近期出现持续性咳嗽、咯血、胸闷等症状，已经进行了肺部CT检查，发现右下肺有一个肿块，建立了初步诊断为肺癌。

我们现在来仔细讨论一下这位患者的病例，给出最佳的治疗方案。

李医生：根据病例描述，陈患者的症状与肺癌非常相符。

我们需要进一步确定肿块的性质，是否有转移等情况。

王医生：是的，根据CT结果，我们需要为陈患者进行胸腔鏡下肺活检，以明确病理类型和分期。

这对制定治疗方案至关重要。

张护士：陈患者的咯血症状较为明显，需要及时采取止血措施，避免出现严重并发症。

李医生：同时，我们也需要进行全面的评估，了解陈患者的身体状况和其他潜在的合并症，以便在治疗过程中及时应对。

王医生：对于肺癌的治疗方案，我们应该是个体化的。

以陈患者的情况来看，如果经过肺活检确认是局限期肺癌，我们可以考虑手术切除。

如果是晚期肺癌，我们可以施行化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案。

李医生：除了治疗方案外，我们还需要考虑陈患者的心理和生活支持。

肺癌是一种严重的疾病，对患者和家属来说压力都很大。

张护士：另外，还需要进行定期的复查和随访，以确保治疗的效果，及时调整治疗方案。

李医生：总结一下，对于陈患者这种疑难病例，我们需要进行全面的评估，明确诊断，制定个体化的治疗方案，并为患者提供心理和生活支持。

王医生：非常感谢大家的积极讨论，陈患者作为一个特殊的病例，我们将全力为他提供最佳的治疗和关怀。

日期：2024年6月15日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们回顾一下陈患者的病例。

经过一段时间的评估和治疗，陈患者的状况有所改善吗？李医生：陈患者在切除手术后恢复得不错，肿瘤被完全清除。

但我们需要密切关注术后并发症的情况，并定期进行复查。

疑难病例讨论记录范本一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____床号：＿____二、病情摘要患者因主述症状入院，入院时间为具体日期。

患者既往有过往病史，此次发病的诱因是发病诱因。

入院后的主要症状包括详细症状描述，经过初步的检查，发现检查结果概述。

三、目前诊断及治疗情况目前的初步诊断为诊断结果，已经采取的治疗措施包括治疗方法和药物，但治疗效果并不理想，患者的症状仍未得到明显缓解。

四、讨论目的为了明确诊断，制定更加有效的治疗方案，特组织此次疑难病例讨论。

五、参加人员1、主治医生：姓名2、主任医师：姓名3、副主任医师：姓名4、住院医师：姓名5、相关科室专家：姓名及所属科室六、讨论过程（一）主治医生汇报病情主治医生首先详细汇报了患者的病情、目前的诊断、治疗经过以及遇到的问题。

强调了患者病情的复杂性和治疗的困难点，提出了自己对于诊断和治疗的疑惑。

（二）各位医生发表意见1、主任医师：根据患者的症状和检查结果，我认为需要进一步排除可能的疾病 1 的可能性。

建议进行相关检查 1 ，以明确诊断。

2、副主任医师：我同意主任的意见，同时还需要考虑可能的疾病2 。

对于目前的治疗方案，我建议调整治疗药物或方法，观察患者的反应。

3、住院医师：我觉得患者的症状与某种疾病的症状有相似之处，但还需要更多的证据支持。

可以考虑进行进一步的检查或诊断方法。

（三）相关科室专家意见1、科室 1 专家：从我们科室的角度来看，患者的相关症状或检查结果提示可能存在相关疾病或问题。

建议进行针对性的检查或治疗建议。

2、科室 2 专家：结合我们科室的专业知识，患者的情况可能与相关疾病或因素有关。

建议采取相应的检查或治疗措施。

（四）讨论总结经过充分的讨论，大家达成以下共识：1、进一步完善相关检查，包括具体的检查项目，以明确诊断。

2、调整治疗方案，采用新的治疗药物或方法。

3、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗措施。

XX医院疑难病例讨论记录科室年份讨论记录本格式及说明1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。

6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

7、此记录至少保存3年疑难病例讨论流程疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。