• 临床研究 •239出血、保留子宫、保存生育能力为治疗原则。
治疗方法目前以保守治疗为主[3]。
甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，为抗代谢药物，可与二氢叶酸还原酶形成强大持久、假性且不可逆的结合，进而产生抑制作用，影响四氢叶酸的生成，最终对DNA 的合成起到抑制效果。
切口妊娠采用MTX 治疗主要通过对细胞型滋养细胞的增殖产生抑制，进而对合体型及中间型滋养细胞的形成造成影响，使切口妊娠胚胎发育终止，诱发胚胎死亡并被吸收。
传统多采用全身用药的方法治疗，药物经全身循环，由肝肾代谢，药物在肝、肾胸腹腔积液内可储留数周，有一定的副反应产生[4]。
在孕囊内直接注入，可提高药物局部浓度，加速滋养叶细胞死亡。
在孕囊内注药治疗后血β-HCG 呈较大幅度下降，毒副作用较小[5]。
目前，随着动脉栓塞技术的发展，子宫切口妊娠采用子宫动脉栓塞术治疗并取得了较好效果，通过子宫动脉灌注MTX ，使子宫壁局部的药物浓度提高，并使药物作用时间延长，显著提高了杀胚效果。
另外子宫动脉栓塞可对子宫主要血供起到有效阻断作用，在使胚胎缺血缺氧发生死亡时，使子宫血流显著降低，清宫术的术中出血减少，降低了清宫术的风险。
特别是对年轻女性患者，子宫动脉栓塞术可保留生育功能，患者更易接受[6-7]。
另外，采用MTX 局部用药，降低了肝肾功能的损害，减少了不良反应的发生率。
表1 两组治疗效果比较组别例数治疗时间(d)有效率(%)对照组2021.23±4.4516(80)观察组2013.76±2.43*8(40)*注：*与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）表2 毒副反应发生例数比较（n ）组别发热口腔炎肝酶上升消化道对照组(n=20)106814观察组(n=20)6*0*1*3*注：*与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）本次研究中，采用MTX 治疗1个疗程后，观察组血β-HCG 下降程度显著高于对照组。
提示子宫切口妊娠采用乙氨蝶呤治疗具有一定的安全性和有效性，但因需较长治疗时间，患者在配合上存在一定难度。
观察组局部用药后在明显提高治疗效果外，还可使住院时间缩短，且毒副作用显著低于对照组。
观察组20例，有效16例，无效4例，有效率为80%；对照组20例中，有效8例，无效12例，有效率为40%。
观察组有效率明显优于对照组（P ＜0.05）。
观察组治疗天数明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。
综上，剖宫产后切口妊娠采用MTX 局部治疗，可明显缩短住院时间，降低并发症发生率，具有一定的安全性和有效性，可推广应用。
参考文献[1] 戴玉英.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报,2007,24(2):190-192.[2] Fodin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.[3] 丁霞,石钢,杨太珠,等.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(5):306.[4] Southwick RD,Wigton TR.Screening for gestational diabetes me-llitus in adolescent Hispanic Americans[J].J Reprod Med,2000,45(1):31-34.[5] 朱鸿辉,王伟民,龙雯睛.子宫下段剖宫手术切口早期胚胎着床的治疗[J].中华妇产科杂志,2003,38(4):235.[6] Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG.Ectopie pregnancy within a cesarean delivery scar:a case report[J].American Toural of Obstetrisc and Gynecology,2002,157(8):537-543.[7] Bhatt S,Ghazale H,Dogra VS.Sonographic evaluation of ectopic pregnancy[J].Radiol Clin N Am,2007,45(3):549-560.乳牙根管治疗术疼痛的临床分析及预防分析常秋芳（包头医学院第一附属医院口腔科，内蒙古 包头 014010）【摘要】目的 探讨乳牙根管治疗疼痛的临床相关因素及预防措施。
方法 对116例牙髓炎、根尖炎、牙髓坏死的乳牙患者，总计158颗病牙应用根管治疗术后临床资料分析。
结果 乳牙根管预备后发生疼痛者13颗，占8.23%；根充后发生疼痛者18例，占11.39%；造成这一结果的主要原因有根吸收、根管预备不规范、根管超填充三个方面。
结论 规范的操作规程、避免器械和根充剂超出跟监控能有效的避免或减少乳牙根管治疗术疼痛的发生。
【关键词】乳牙；根管治疗；疼痛中图分类号：R781.05 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2013）04-0239-03乳牙牙髓病及根尖周病是儿童乳牙最为常见的的疾病之一[1]，是乳牙早失的主要原因，乳牙的早失可以导致牙列的完整、乳恒牙的排序及正常功能的发挥。
因此，对于乳牙的牙髓病和尖周病应积极的采取治疗。
随着现代牙体保护技术及儿童口腔医学发展，对于采用根管治疗越来越受到人们的重视。
根管治疗是利用根尖组织血运丰富、修复能力强等特点，防治根尖周病的发展或促进病损愈合[2]。
通过利用特殊器械清除髓室和根管内异物，其过程包括根管预备、根管消毒、根管填充三个步骤。
但是，由于儿童的心理特点，乳牙的生理、病理特征，医务人员的技能熟练度以及医患配合程度等因素，决定了根管治疗过程比较复杂。
而且在治疗过程中容易出现不同程度的疼痛反应。
即便如此，许多学者在乳牙根管治疗术取得了肯定地疗效[3]。
本文通过分析乳牙根管预备后、填充后出现疼痛以及相关因素，为临床医师提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料根据我院口腔科门诊116例临床医随访资料分析，患者年龄5~8岁，平均6.2岁，共158颗牙，均能配合采用根管治疗术，并且X 线片显示乳牙压根均处于稳定期。
发现：前牙16颗，乳磨牙142颗，根尖炎及牙髓坏死35颗，牙髓炎123颗。
1.2 方法240• 临床研究 •术前拍摄X 线片，以估计根管长度、尖周病变、根吸收及恒牙胚发育情况，如果出现根吸收超过根长三分之一者，不列入本次研究范围。
首先去除龋坏组织，根据X 线片确定操作尺度，扩锉根管，如果乳牙根吸收导致根管管壁变薄，扩锉时防止穿孔。
常规开髓后，牙髓有活力者先灭活。
揭髓顶并彻底清除坏死组织。
用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗、吸干并丰富FC 棉球，氧化锌丁香油水门汀暂封，1周后复诊。
若患牙无自觉症状、无叩击痛、棉球无异味，进行根管填充。
将Vitapex 注射器尖端插入根管内，均匀缓慢加压，直至根充糊剂充填根管，常规垫底、充填、术后拍X 线片。
如果发现欠填，则重新充填。
X 线片显示根充程度为：①适填：根充糊剂到根尖孔或距离根尖1mm ；②欠填：任何一根根管的根充糊剂距离根尖≥1mm ；③超填：任何一根根管的根充糊剂超出根尖孔。
并分别于根管预备后及根充后24h 电话询问患者并记录患牙疼痛情况。
1.3 判定疼痛标准无疼痛或有轻度自发疼痛，不需要处理的病例为无疼痛；明显的发生疼痛，或伴有咬食痛，通过药物治疗即可缓解的疼痛为中度疼痛；严重疼痛，局部或面部出现红、肿、热、痛症状者为重度疼痛。
1.4 统计学处理所有临床数据做检验χ2检验。
2 结 果根管预备后，24h 内有13例牙发生了不同程度的术后疼痛，疼痛发病率为8.23%，其中轻度疼痛者9颗，中度疼痛者2颗，重度疼痛者2颗；根管填充后，其中适充90例，超充68例，24h 内有有18例牙发生了不同程度的术后疼痛，疼痛发病率为11.39%，其中轻度疼痛者16颗，中度疼痛者1颗，中度疼痛者1颗，两者均有重度疼痛患者；牙髓坏死术后反应高于牙髓炎症；磨牙术后反应高于前牙；超充的术后反应高于适充。
详见表1。
3 讨 论根管是一种特殊的环境，它的低氧张力，营养因素的缺乏及细菌间相互作用使根管感染成为以厌氧菌感染为主的混合感染[4]。
内毒素以及厌氧菌导致的酶均具有生物活性，是主要的致病因素，引起了疼痛的发生。
而根管治疗的原理是通过化学的、机械的方法预备根管，将牙髓腔内的不可逆损害产物，如牙髓组织、根尖周围病病原刺激物等，全部清除牙髓腔。
以达到消除感染、促进根管清洁之后，在经过药物消毒、充填根管以达到防止再感染发生。
但是，在治疗的过程之中，由于机械性、药物性、化学性的作用，改变了髓腔组织的内环境，破坏了根管内细菌之间的共生平衡性，导致了根尖周围病的急性发作[5]；另一方面看，感染的根管预备时，细菌、毒素以及坏死物质等抗原性物质易被推出根尖孔，导致免疫反应的发生，从而引起急性炎性反应，最终引起患牙在治疗过程中出现不同程度的局部肿胀，甚至是疼痛的发生。
归纳其原因，主要有以下几个方面：3.1 操作不当根管预备过程中，如果出现粗暴、过分预备、冲洗压力过大等，既可造成机械损伤，导致医源性损伤，又可将根管内感染物质推出根尖孔，刺激根尖周围组织释放前列腺素E ，导致炎性反应发生，两者均可导致牙周局部肿胀、疼痛的发生。
3.2 牙位本临床调查发现：前牙疼痛发病率明显低于磨牙，这主要是因为前牙的根管粗大且为单根管，预备时容易清理，而磨牙，尤其是下后磨牙根管变异性多见，形态复杂、操作困难，容易导致预备不彻底，疼痛发病率相应较高。
3.3 根吸收乳牙根吸收一般发生在根分歧侧，导致有根吸收的压根尖孔位置变异，预备时易把根管内细菌、毒素等带入根尖区组织，造成急性炎症反应。
3.4 病种备根后，牙髓坏死牙例出现疼痛最多，表明冉冉的根管发病率较高，这是由于坏死的牙髓牙根管存有大量的混合污染物，加之操作不当，可刺激根尖周围组织引起急性炎性反应。
3.5 根管超充充填物过度，主要由于过度预备所致。
临床上应用的氧化锌丁香油固粉糊剂虽可逐渐溶解吸收，但刺激性较大，容易引起疼痛。
而且，过度填充会引起致密性骨炎，延迟愈合的同时伴有疼痛的发生。
4 预防措施针对上述讨论，笔者认为临床中应注意以下几个方面的处理措施，才能预防和减少乳牙根管术后疼痛的发生。
4.1 规范操作临床上应常规摄片及应用根管测量仪，判断根管长度及状态，预备时严格无菌操作，切勿暴力，严格按照长度扩锉，防止损伤牙胚，防止感染物推出根尖孔，并严格、反复冲洗根管，去除病菌及污染物质。
4.2 注意填充剂Vitapax 填充操作由于Vitapax 糊剂在乳牙治疗中效果好，但其为注射式填充，充填时需要适度加压，容易导致超充的发生，因此，需要注意操作力度，避免超充。
