下载文档原格式
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
顽固性腹水最有效的治疗方法顽固性腹水是指腹腔内积聚大量液体，且治疗难度较大的一种疾病。
它通常是由于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等疾病所致，严重影响患者的生活质量。
因此，寻找最有效的治疗方法对于顽固性腹水患者来说至关重要。
目前，针对顽固性腹水的治疗方法有多种选择，包括药物治疗、腹腔减压术、肝移植等。
接下来，我们将重点介绍其中最有效的治疗方法。
首先，药物治疗是治疗顽固性腹水的常见方法之一。
利尿剂是其中的主要药物，通过促使肾脏排出多余的液体来减轻腹水积聚。
常用的利尿剂包括螺内酯、呋塞米等，它们可以有效地减少体液潴留，从而缓解腹水症状。
此外，患者还可以结合饮食控制，限制钠盐的摄入，避免加重腹水的情况。
其次，腹腔减压术是治疗顽固性腹水的一种有效方法。
对于那些药物治疗无效或不耐受的患者，腹腔减压术可以快速减轻腹水积聚的症状。
这种手术通过在腹腔内插入导管，将多余的腹水引流出来，达到减压的效果。
虽然这种方法可以快速缓解腹水症状，但并不能治愈疾病本身，因此在手术后还需要结合药物治疗等方法进行综合治疗。
最后，对于肝硬化等原因导致的顽固性腹水，肝移植是一种彻底治愈的方法。
肝移植可以彻底解决肝脏功能受损导致的腹水问题，是目前治疗顽固性腹水最彻底的方法之一。
但是，由于肝移植手术本身的复杂性和术后的并发症风险较高，因此并不是所有患者都适合进行肝移植手术，需要根据患者的具体情况进行综合评估。
综上所述，针对顽固性腹水的治疗方法有药物治疗、腹腔减压术和肝移植等多种选择。
在实际治疗中，应根据患者的具体情况和病因选择最合适的治疗方法，综合考虑疗效、安全性和患者的耐受性，以达到最佳的治疗效果。
希望本文所介绍的内容能够对顽固性腹水患者及其家属有所帮助，帮助他们更好地了解和应对这一疾病。
腹水护理问题和措施引言腹水，也被称为腹腔积液，是指在腹腔内异常积聚的液体。
它可以是由于各种原因引起的，如疾病、损伤或手术。
腹水的积累给患者的生活质量和健康带来了一系列问题，因此对腹水患者进行有效的护理至关重要。
本文将探讨腹水护理的问题和相应的护理措施。
腹水护理问题1. 皮肤护理问题腹水积聚会导致腹部皮肤的扩张和紧张。
这可能导致腹部皮肤的损伤和破裂，从而增加感染的风险。
此外，由于腹水的压力，腹部皮肤可能会出现湿疹或瘙痒等不适症状。
护理措施•保持腹部皮肤的清洁和干燥，避免湿度过高。
•定期检查腹部皮肤的完整性，及时处理任何损伤或破裂。
•使用合适大小的敷料，以减少腹部皮肤的摩擦和压力。
2. 腹部不适问题腹水的积聚可以导致腹部的明显膨胀和压力感。
这可能会导致患者出现腹痛、不适和呼吸困难等问题。
腹水还可以压迫消化系统和呼吸系统，导致胃肠道功能障碍和肺部功能受损。
护理措施•给予患者适当的药物缓解腹痛和不适，如镇痛药或抗胃酸药。
•通过合适的体位和垫高枕头来减轻呼吸困难的症状。
•定期监测患者的体温、呼吸频率和心率，及时发现和处理并发症。
3. 并发症问题腹水的积聚可能引发一系列并发症，包括感染、肝功能衰竭和肾功能损害等。
这些并发症会严重影响患者的健康状况，并可能导致生命威胁。
护理措施•定期监测患者的体温、心率、呼吸频率等生命体征，及时发现可能的并发症。
•根据医嘱规范使用抗生素和其他药物来预防或治疗感染。
•积极管理基础疾病，如肝功能不全或肾功能不全，以减少并发症的风险。
腹水护理措施1. 腹部引流护理对于腹水患者，可能需要进行腹部引流来减轻腹水积聚的压力。
腹部引流管的正确插入和护理非常重要。
•确保引流管的正确位置和通畅性。
•定期记录引流液的颜色、量和性状。
•定期更换引流袋和引流管，避免感染的风险。
2. 营养支持和液体管理腹水患者通常会出现食欲不振和肠道功能受损的问题。
因此，适当的营养支持和液体管理对于患者的恢复至关重要。
腹水处理的原则包括以下几点：
1. 确定病因：首先要确定腹水的病因，常见的病因包括肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、恶性肿瘤等。
根据病因的不同，治疗方法也会有所不同。
2. 寻找并处理基础疾病：腹水往往是某种疾病的表现，因此要积极寻找并处理基础疾病。
例如，对于肝硬化引起的腹水，要积极治疗肝功能异常，控制门脉高压等。
3. 控制腹水量：对于大量腹水积聚的患者，需要进行腹水的排除或减少。
常用的方法包括腹腔穿刺、腹腔引流、腹腔灌洗等。
对于反复发作的腹水，可以考虑行腹腔造瘘术。
4. 改善症状：腹水积聚会导致腹胀、呼吸困难等症状，可以通过限制饮水、限制钠盐摄入、利尿剂等方法来缓解症状。
5. 预防并处理并发症：腹水积聚会增加感染、腹腔出血、肾功能损害等并发症的风险。
因此，要注意预防并处理这些并发症，如合理使用抗生素、监测血小板计数、控制血压等。
总之，腹水处理的原则是确定病因、处理基础疾病、控制腹
水量、改善症状、预防并处理并发症。
具体的治疗方案应根据患者的具体情况来制定。
腹水透析浓缩后经腹腔回输治疗顽固性腹水三例分析发表时间：2018-09-28T11:58:33.890Z 来源：《医师在线》2018年6月下第12期作者：吴红艳[导读] 探讨腹水透析浓缩后经经腹腔回输治疗顽固性腹水的疗效.方法:在目前血液透析室工作中吴红艳（四川德森肾脏病医院；四川成都610000）[摘要]目的：探讨腹水透析浓缩后经经腹腔回输治疗顽固性腹水的疗效.方法:在目前血液透析室工作中，我有3例顽固性腹水患者，其中2例因尿毒症并慢性乙肝引起、1例因尿毒症晚期并肝功能受损引起。
这些患者经过常规的饮食限制水、盐摄入，使用保肝药物，补充氨基酸等治疗，同时做血液透析时常常因为腹水，患者血压低，而不能坚持透析每次4小时，以致透析不充分，不但腹水缓解甚微，且时间长久后出现并发症如心衰，肝性脑病，营养不良等症状。
以往有学者采用腹水超滤浓缩腹腔回输术疗效显著，总有效率可达84.8%﹝1﹞结果:3例透析并发腹水患者经过腹水透析浓缩后经腹腔回输.配合血液透析,最终治愈顽固性腹水.[关键词]透析并发顽固性腹水；腹水透析浓缩回输；经腹腔一、材料和方法：(一)一般资料：2例尿毒症并慢性肝硬化、门静脉高压症顽固性腹水， 1例长期血液透析并肝功能受损的顽固性腹水。
(二)材料：金宝AK-95血透机，14L一次性透析器与马来西亚管路连接，一次性透析护理包 1个，无菌纱布，多头腹带1根，17号透析穿刺针2支，床旁B超，康盛透析液。
(三)腹水透析浓缩腹腔回输法：1、操作步骤一：生理盐水1000ml预冲透析器及管路，排净空气备用。
2、操作步骤二：患者取半卧位，B超探查腹水较深，且无肠管漂浮的位置为A穿刺点(相当于动脉出口)。
常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌巾，穿刺成功后穿刺针周围用无菌纱布围绕固定。
然后在左侧离A穿刺点4-5cm处用另一支透析穿刺针，同上面穿刺成功后固定，为V穿刺点（相当于静脉入口）。
设置透析机超滤量2-3Kg,超滤时间一般2-3小时，温度37℃，透析液的流速500mi/min,电导度140设置完成后，将透析管路动脉端连到A穿刺针，静脉端连到V穿刺针，连接好后，打开血泵，“血流量”开始180ml/min，如果腹水流速通畅，管路无抽动，可逐渐增加血泵速度到240ml/min,未用肝素外抗凝。
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌。
直肠癌早期起病隐匿，比较难发现，等出现症状时已到中晚期。
手术是治疗直肠癌的主要方法之一。
然而，手术后腹腔积水是一种常见的并发症，需要及时治疗。
那么，直肠癌手术后腹腔积水该怎么治疗呢?手术后腹腔积水是指手术后在腹腔内积聚的液体。
腹腔积水的形成可能是由于手术时切除的淋巴结和血管引起的，也可能是由于手术后的炎症反应引起的。
腹腔积水的症状包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。
如果手术后腹腔积水在很长一段时间后再次出现，则应考虑肿瘤复发的可能性，有必要进行相关的穿刺和排水，提取部分腹腔积水，并进行相关检测，如常规和生化腹腔积水，以及肿瘤标志物在积水中的检查，包括脱落细胞学检查，以判断是否为恶性腹腔积水。
如果考虑是恶性腹腔积水，应考虑肿瘤的复发和转移，要对症给予一些有效的治疗方法，以控制相关的腹腔积水。
目前治疗直肠癌晚期腹腔积水的常见方法有外科手术、放疗、化疗等，通过规范治疗多能有效控制腹腔积水，改善患者预后，但容易引起一些不良反应，需要特别当心。
良好的抗癌效果，以毒副作用小、不易产生耐药性等治疗优势，让中医治疗逐渐成为直肠癌晚期重要手段之一，而其在缓解腹腔积水上也表现出了独特优势，尤其是在直肠癌晚期的综合治疗中。
如大量临床实践发现，腹腔化疗期间配合中医治疗，往往有助于增强疗效，提高腹腔积水的控制率，且一般局部及全身不良反应较轻，患者易于接受。
中医治疗与阴阳、五行相结合，注重调节患者全身机制的平衡，提倡标本兼治。
袁希福老中医有四十余年的中医治癌经验，更从多年的从医经验重，总结出“三联平衡”理论，提出抓住癌症关键病机——“虚”、“瘀”、“毒”并统筹兼顾，采取扶元气、消痰瘀、攻癌毒三大对策，辨证施治，重点用药，调节机体阴阳、气血、脏腑生理功能，使紊乱的内环境重新归于平衡，疾病亦趋康复。
总之，直肠癌手术后腹腔积水是一种常见的并发症，需要及时治疗。
在治疗过程中，需要根据患者的具体情况来确定合适的治疗方案。
世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第60期 227投稿邮箱：sjzxyx88@0 引言顽固性腹水[1]是肝硬化晚期失代偿阶段的常见并发症表现之一，同时也是很多慢性肿瘤患者治疗终末期较难处理的一种临床症状，对患者采取限制钠盐摄入和应用大剂量利尿剂往往效果不佳，给予一次治疗性腹穿放腹水后很快又复发[2]。
目前临床上常用的治疗方法有：多次反复腹穿放腹水、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植术和腹腔静脉分流术等，基层医院由于条件限制只能采取第一种方法，传统的腹穿方法需要使用腹穿包，用专用的橡皮管及Y 型连接器和穿刺针（12-16号）进行操作，患者恐惧粗针头，需要承受很大的痛苦。
随着医学知识的更新和临床经验的积累，同时为了让晚期慢性病人减少痛苦，本科尝试开展一种改良腹穿放腹水的方法，即应用套管针、一次性输血器行腹穿持续引流放腹水的诊疗方法，比原来的传统方法改进了很多。
最近又有文献报道应用中心静脉导管行腹穿持续引流放腹水，但成本较高。
1 病历资料、材料和方法1.1 病历资料选择本院半年内住院病人8例，均经诊断明确为肝硬化晚期失代偿性腹水、肝癌晚期腹水，经过常规治疗效果不佳，对利尿剂不敏感，随机分成观察组和对照组，每组4例，两组患者资料上的差异无统计学意义（P >0.05），可以进行对比。
1.2 方法对照组患者采用传统腹腔穿刺法排放腹水,观察组患者采用静脉留置针穿刺法引流腹水,所采用的器械：一次性无菌静脉留置针（套管针）、输血器、无菌引流袋、无菌医用胶贴、一次性换药包、5mL 注射器、2%利多卡因注射液。
所采用的具体操作方法：①术前让患者排空膀胱，向患者及家属交代病情、检查治疗目的、大体过程及可能出现的并发症，并让患者及家属签字；②患者选取平卧位，穿刺点选择左侧髂前上棘与脐连线中外三分之一处；③穿刺部位常规消毒，铺无菌洞巾，术者戴无菌手套，用2%利多卡因注射液2mL，自皮肤至腹膜壁层做局部浸润麻醉后，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持一次性静脉留置针垂直刺入腹壁，待抵抗感消失，有积液溢出，表明针尖已达腹腔，持续进针2cm，取出针芯，外接输血器和引流管，穿刺点用碘酊消毒后用医用胶贴覆盖固定，引流袋前端用胶贴固定防滑脱，用滑动阀门调整流速；④首次放液不超过1500mL，先快后慢，在3-4小时完成；⑤放液前后注意观察腹围变化和病情变化；⑥放液后以多头腹带包裹腹部，以免腹腔压力骤降大血管扩张引起休克。
自体腹水超滤浓缩后静脉回输治疗顽固性腹水
陶胜来;吴桂珍;殷艳
【期刊名称】《实用肝脏病杂志》
【年(卷),期】2005(8)5
【摘要】目的观察利用自体腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的临床疗效.方法采用FCN-01型腹水超滤浓缩机和DY-1060一次性使用腹水浓缩仪,对47例不同病因引起、经过常规内科治疗无效的顽固性腹水患者进行自体腹水超滤浓缩后静脉回输治疗,观察其尿量、血浆蛋白的改变.结果所有患者经过治疗后腹围明显减小或腹水消失,尿量增加,血浆总蛋白、白蛋白均升高(P＜0.01).结论经过腹水浓缩回输仪对自身腹水超滤浓缩后静脉回输治疗顽固性腹水是安全、可靠、有效的方法.
【总页数】2页(P301-302)
【作者】陶胜来;吴桂珍;殷艳
【作者单位】245041,安徽黄山市,解放军第532医院感染科;245041,安徽黄山市,解放军第532医院感染科;245041,安徽黄山市,解放军第532医院感染科
【正文语种】中文
【中图分类】R45
【相关文献】
1.腹水超滤浓缩腹腔回输联合静脉回输术治疗肝硬化顽固性腹水 [J], 杨正茂;张建军;施文娟;胥志刚;王晖
2.自体腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水护理体会 [J], 杨柳芬
3.自体腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水112例临床分析 [J], 丁月荷
4.自体腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水112例临床分析 [J], 丁月荷
5.自体腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床护理 [J], 刘桂花
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹水治疗的三个方法腹水是一种常见的症状，通常是由于肝脏疾病、心脏疾病或肾脏疾病等引起的。
腹水的积聚会导致腹部膨胀、呼吸困难和消化不良等症状，严重影响患者的生活质量。
因此，及时有效地治疗腹水对患者来说至关重要。
下面将介绍腹水治疗的三个方法。
首先，药物治疗是治疗腹水的常见方法之一。
利尿剂是最常用的药物之一，通过促进肾脏排尿来减少体内液体的潴留，从而减轻腹水的症状。
常用的利尿剂包括呋塞米、螺内酯等，但在使用过程中需要密切监测患者的血钾水平，避免出现低钾血症等不良反应。
此外，抗生素也常用于治疗腹水，特别是由于腹水引起的腹膜炎或腹水感染。
抗生素可以有效控制感染，减轻炎症反应，从而改善腹水的症状。
其次，腹水的治疗还可以通过腹腔穿刺引流来进行。
腹腔穿刺是一种介入性治疗方法，通过在腹腔内插入导管，将积聚的腹水引流出来，从而缓解腹水的症状。
这种方法可以快速有效地减轻腹水的压力，缓解患者的症状。
但需要注意的是，腹腔穿刺需要在严格无菌条件下进行，以避免引起感染或其他并发症。
另外，由于腹腔穿刺是一种创伤性操作，对操作技术要求较高，因此需要由经验丰富的医生来进行操作。
最后，对于一些患有严重肝脏疾病引起的腹水患者，肝移植是一种治疗腹水的彻底方法。
肝移植可以彻底治愈肝脏疾病，从根本上解决腹水的问题。
但肝移植手术风险较大，手术后需要长期的抗排斥治疗和密切的随访观察，因此适用范围有限。
对于一些无法进行肝移植的患者，还可以考虑其他替代性治疗方法，如经腹膜透析等。
综上所述，腹水的治疗方法多种多样，可以根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。
药物治疗、腹腔穿刺引流和肝移植是常用的治疗方法，每种方法都有其适应症和禁忌症，患者在接受治疗时应根据医生的建议进行选择。
希望通过本文的介绍，能够帮助患者更好地了解腹水的治疗方法，及时有效地控制腹水的症状，提高生活质量。
讲座与综述文章编号:1005-2208(2005)12-0760-03术后顽固性腹水的处理张生来 全志伟中图分类号:R6 文献标识码:A 作者单位:上海交通大学医学院附属新华医院普外科(200092)E 2mail:shenglaizhang@hot m ail .com 顽固性腹水(refract ory ascites )又称难治性腹水,一般指病人在限钠[每天低于50mmol/(L ・d )]、大剂量利尿剂(氨体舒通300mg/d,速尿120mg/d )治疗下腹水减少仍<200mL /d;或腹水持续存在3个月以上;或经严格内科治疗后腹水仍无明显消退且持续1个半月以上,并出现少尿和(或)氮质血症者,血钠浓度<130mmol/L ,尿钠浓度<10mmol/L,尿钠/尿钾<1,肾小球滤过率(GRF )和肾血浆流量均低于正常[1]。
顽固性腹水常出现于肝硬化终末期,病人多在严重低蛋白血症和门静脉高压的基础上,有效循环血容量减少和肾灌注不足及电解质紊乱后发生,常诱发肝性脑病、肝肾综合征和感染等,顽固性腹水的治疗非常困难,预后差。
术后顽固性腹水是指原有肝功能损害的基础,近期接受手术后出现的顽固性腹水。
能接受手术的病人术前肝功能应在Child A 2B 级,手术后出现顽固性腹水,病人一般术前有肝功能损害的基础,且已是失代偿的边缘,一旦出现顽固性腹水,说明肝功能损害已是失代偿期。
术后顽固性腹水发病原因可能有下列几个方面:(1)术中麻醉时间过长,缺氧造成肝功能的进一步损害。
(2)术中失血过多,肝肾灌注下降,造成肝肾功能损害,GRF 下降引起少尿。
(3)手术的应激反应,肾素2血管紧张素2醛固酮系统亢进。
(4)大量输入晶体,造成体液过多进入腹腔形成腹水。
(5)术中肝门阻断时间过长或剩余肝组织不够。
(6)自发性细菌性腹膜炎或因腹腔手术污染引起的腹水感染。
(7)继发性细菌性腹膜炎如消化道针尖样穿孔或吻合口瘘。
从严格意义上讲后2项不是术后顽固性腹水,病人接受手术尤其是腹部手术以后出现腹水首先应排除手术原因造成的腹水,临床工作中自发性细菌性腹膜炎或继发性细菌性腹膜炎有时表现隐匿,部分病人仅表现为顽固性腹水,但是它们的发病原因及治疗方法截然不同,我们应加以警惕和正确鉴别。
随着一些新技术和新疗法的应用,顽固性腹水的预后有了很大的改观,本文就术后顽固性腹水的治疗分药物和手术两大部分进行概述。
1 药物及支持治疗术后顽固性腹水病人术前肝功能应在Child A 2B 级,因手术而引起肝功能损害,进入肝功能失代偿期,随着手术应激反应的减弱与创伤的修复,加上药物的支持和治疗,部分病人有望恢复至肝功能代偿期,有效地减少腹水。
1.1 纠正有效血容量和低蛋白血症 体液分布异常是顽固性腹水形成和发展的重要因素,由于术后大量液体输入或大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,GRF 降低,利尿剂难以发挥作用,输注血浆、白蛋白和低分子右旋糖酐等将有助于提高血容量,增加GRF,恢复肾小管对利尿剂的敏感性,输注的速度不宜过快,以防止扩容后门静脉压力迅速上升,引起食管胃底曲张静脉破裂出血。
严重的低蛋白血症是导致有效血容量不足的因素之一,手术后的负氮平衡往往使病人出现低蛋白血症。
纠正低蛋白血症,可恢复血浆胶体渗透压,增加循环血量,增强利尿作用。
长期大量输注血浆和白蛋白可能在一定程度上反馈抑制肝脏蛋白的合成,生长激素能促进肝脏蛋白等的合成,提高血浆蛋白水平。
1.2 纠正电解质紊乱 外科病人因原发病或手术后禁食、引流等容易导致低钠、低钾,尤其是低钠血症,重者可诱发肝肾综合征和低渗性脑病,大大削弱了利尿剂的作用,不能有效提高尿钠水平,使尿量进一步减少。
顽固性腹水病人的缺钠形式有稀释性低钠血症和缺钠性低钠血症两种,前者可在输注白蛋白等以提高胶体渗透压后再予利尿剂,而后者则应补钠,纠正低钠血症将有助于提高利尿效果。
1.3 利尿剂治疗 顽固性腹水对利尿剂无反应时,首先应纠正影响利尿剂发挥作用的各种因素,同时应根据利尿效果,包括尿钠比例进行调整,但仍以醛固酮拮抗剂为基础,结合襻利尿剂。
此外尚有应用多巴胺+速尿联合腹腔内注射,从小剂量开始应用,根据病人尿量、腹水的变化和全身情况增加剂量,每日或隔日腹腔内注射1次,直至腹水消失为止。
1.4 前列腺素PGE1治疗 肝功能障碍时,因肾缺血PGE1合成减少,PGE1可使肾血管扩张,增加肾血流量使GRF增加,调节肾脏的排钠作用;另一方面尚有细胞保护作用,有学者应用PGE1治疗顽固性腹水取得一定效果,对肝肾综合征的治疗也取得一定的疗效。
1.5 降低门静脉压力 降低门静脉压力是治疗顽固性腹水的重要环节之一,生长抑素的衍生物与生长抑素有相似的药理活性,Lud wig等通过观察门静脉血流动力学变化证实生长抑素的衍生物能有效地减少餐后门静脉及肝脏血流,降低门脉压力;同时,其半衰期为90～120m in,为长期维持治疗提供了可能性。
生长抑素的衍生物除作用于内脏血管平滑肌使之收缩外,还通过增强内皮素1和抑制血管活性肠肽、P物质等发挥收缩血管和降低门静脉压力的作用,减少淋巴液漏入腹腔,增加有效血容量,减少腹水形成,生长抑素及其衍生物对肾血流的影响甚小。
血管加压素在降低门静脉压力的同时可增加动脉压,改善晚期肝硬化病人的肾功能,Terli p ressin能明显增加顽固性腹水病人的尿量。
研究显示,白蛋白扩容后应用Terli2 p ressin对顽固性腹水的治疗有一定疗效,但也有学者认为,此类药物可减少肝血流量,促进肝损害,故应用时宜持审慎态度。
另外普萘洛尔对改善肾功能无作用,降低门静脉压力效果不确定,不能促进利尿。
有机硝酸酯类药物可降低动脉压,但会反射性地引起肾血管收缩,不利于利尿。
血管紧张素转化酶抑制剂和哌唑嗪用于降低动脉压,使肾灌注进一步降低,不宜用于顽固性腹水的治疗。
2 介入及外科治疗术后顽固性腹水首先必须确定病人是否真正需要外科治疗,即经过最大限度的药物治疗后,腹水仍不能消退的病人。
值得注意的是某些治疗,如门体静脉分流术可使正常解剖结构紊乱而不适宜再做肝移植。
如果病人曾因肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血,应考虑通过降低门静脉压力而达到减轻腹水的治疗方法如经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic port osyste m ic shunt,TI PS)。
如果仅是顽固性腹水,可选择门体静脉分流术、TI PS和腹腔穿刺大量放腹水。
这些方法的选择主要根据肝硬化的程度和肾脏、肝脏的储备能力。
肝储备能力和肾功能良好的病人适宜行腹腔静脉转流术(perit oneoveonous shunt,P VS)或TI PS。
没有良好的肾功能,任何一种依靠肾钠调控的治疗方法都不会成功。
病人一般状况差、长期卧床或治愈出院的可能性不大,可采用反复腹腔穿刺放腹水的方法。
术后顽固性腹水病人已有第一次手术的打击,再次手术,应对这些病人进行谨慎评价,如有无恶性肿瘤、有无足够的经济保障、是否酗酒,是否合适肝移植,然后为病人制定个体化的治疗方案[2-4]。
2.1 腹腔穿刺放液术 顽固性腹水所致的腹内压过高导致肾血管受压,影响肾血流,使利尿剂不能发挥作用。
腹腔穿刺放液术不仅可减轻腹胀,改善呼吸功能,重要的是腹压降低后,肾供血改善,有助于利尿剂发挥作用。
术后顽固性腹水更应穿刺放液,了解腹水性质并送化验及细菌学检查,排除隐匿的自发性和(或)继发性细菌性腹膜炎或腹水感染。
通常一次大量放腹水<5L是安全的,每周不超过1次。
近年来认为,腹腔穿刺放液术后应补充胶体,扩容使心钠素水平升高,血浆肾素活性和醛固酮浓度降低,增强肾脏利钠、利尿和增加内生肌酐清除率,扩容后再予利尿剂,将更有助于利尿。
胶体溶液首选白蛋白,输注量为5～10g/ L,术后立即输入总量的50%,另50%则于术后6h内输注;对有明显凝血障碍的病人,可于腹腔穿刺放液术前输注新鲜冻干血浆,其渗透压作用约等于5%的白蛋白。
右旋糖酐的扩容作用不如白蛋白,大剂量输注有抗凝作用。
2.2 腹水浓缩回输 自身腹水回输系利用自身腹水中的蛋白质代替补充外源性胶体溶液,以补充不足的有效血容量。
早先采用直接回输法,目前多采用浓缩回输法,即应用超滤器或人工肾透析器将病人腹水浓缩,使水、电解质和小分子物质(尿素氮、肌酐)等滤出,仅保留腹水蛋白,可将腹水浓缩数倍至数十倍。
浓缩回输法可去除体内大量的水分和钠盐,提高血浆渗透压,补充有效血浆容量,增加肾灌流量和GRF,促进腹水消退。
利用该方法消退腹水的近期疗效较好,远期疗效并不理想,其并发症包括发热、感染、消化道大出血、心功能衰竭、肺水肿和电解质紊乱等。
感染性腹水和鲎试验阳性者忌用。
2.3 腹腔静脉转流术(P VS) P VS是专门用于治疗顽固性腹水的外科治疗方法,应用装有特殊压力感受器单向阀门或瓣膜的硅胶管,一端置入腹腔内游离于腹水中,另一端沿腹壁、胸壁皮下插入颈外静脉到达近右心房处的上腔静脉。
这一装置主要依靠呼吸运动发挥作用,吸气时腹压升高,而胸腔内上腔静脉压力降低,腹-胸压力梯度为01294～01491kPa(3～5c mH2O)。
阀门开放,腹水流向上腔静脉,无压力梯度时则阀门关闭,不发生逆流。
通过此装置,腹水可不时地流入体循环,转流可使心输出量增加,血浆容量扩张,腹水减少,但P VS并不能提高病人的存活期,且易出现许多严重的并发症,如转流管闭塞、感染、弥漫性血管内凝血(D I C)、食管曲张静脉破裂出血、心力衰竭、心律不齐、肺水肿、腹部伤口及其皮下组织出血、腹水渗漏以及腹膜纤维化和粘连等影响肝移植的进行[3]。
转流术后1年内的病死率高达50%左右,故P VS目前主要用于腹腔穿刺放液术等治疗无效、以及不能和(或)不愿行肝移植术和TI PS治疗的病人[4,5]。
2.4 TI PS TI PS是20世纪80年代末期发展起来的一种介入放射学技术,主要用于治疗门静脉高压的并发症,其首先应用于门静脉高压所致的反复消化道大出血的治疗。
TI PS是一种门静脉高压减压术,类似于侧2侧门体分流术,可降低门静脉高压和肝窦高静水压。
TI PS治疗顽固性腹水的可能机制为[6]:(1)可直接降低门静脉高压,缓解肝硬化肝窦高压状态。
按照腹水形成的“充盈灌注不足”理论,门静脉及肝窦压力降低可直接改善Starling力平衡,减少肝肠淋巴液产生,减少腹水。
按照“泛溢学说”理论,肝内压力下降可改善肝肾反射对水钠潴留的调节作用,促进肾排钠。
(2)改善全身血流动力学状态,抑制有效血容量进一步减少,纠正肾缺血。
TI PS术后门静脉压力下降可导致内脏血循环重新分配、肝肠淋巴液漏出减少,改善有效循环血容量。
有效血容量增加可改善肾血流量,增加肾小球滤过率。
