高血压糖尿病管理工作指标

高血压及糖尿病患者健康管理评分标准一、竞赛方法采用书面答题的方式。

每个选手通过抽签取得一份患者病案资料，按照病案资料，书写1份管理方案。

二、高血压患者健康管理管理方案应包含以下内容，总分100分，各部分内容的评分标准为：（一）评估（45分）1、描述正确测量血压的方法，评估是否存在危急情况及做相应处置。

15分2、评估患者基础情况。

如认为所提供的患者病案资料尚不能满足评估需要的，应列出应补充的项目。

30分（二）分类管理（55分）1、确定高血压总体心血管危险分层。

5分2、确定管理级别。

5分3、初次管理的患者，制定药物治疗方案；重复随访的患者了解药物治疗情况，进行药物调整。

25分4、初次管理患者，根据患者基础情况制定非药物治疗方案及生活方式改进目标；重复随访患者了解非药物治疗效果，提出调整意见。

10分5、根据患者情况确定体检（并发症筛查）重点项目。

10分三、糖尿病患者健康管理管理方案应包含以下内容，总分100分，各部分内容的评分标准为：（一）评估（50分）1、评估是否存在危急情况及做相应处置 20分2、评估患者基础情况。

如认为所提供的患者病案资料尚不能满足评估需要的，应列出应补充的项目。

30分（二）分类管理（50分）1、初次管理的患者，制定药物治疗方案；重复随访的患者了解药物治疗情况，进行治疗药物调整；关注并发症筛查及处理。

25分2、初次管理患者，根据患者情况制定非药物治疗方案及生活方式改进目标；重复随访患者了解非药物治疗效果，提出调整意见；对有并发症的予以相应处置。

25分。

老年人、高血压、糖尿病患者健康管理部分指标解析老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%年内辖区内65岁及以上常住居民数是指：当年在辖区居住超过6个月的居民中，年龄超过65岁的老年人数。

原则上65岁以上老年人数应不少于当地常住人口数的8.8%。

接受健康管理人数是指：辖区当年曾接受过任何1项健康管理服务的65岁以上老年人数，健康管理服务包括生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查或健康指导等，且填写了健康体检表。

已建档但当年未接受任何管理服务的老年人不应被包含在内。

健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%抽查的健康体检表数是指：绩效评估时抽取的当年接受健康管理服务的辖区老年人健康体检表数抽查填写完整的健康体检表数是指：绩效评估时抽取的当年接受健康管理服务的辖区老年人健康体检表中真实、完整、规范的表数。

完整、规范是指体检表症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、现存主要健康问题、健康评价、主要用药情况、健康指导和危险因素控制等项目齐全，准确，无缺漏项，且各项目内容间存在合理的医学逻辑关系的。

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。

其中成年人口是18岁以上人口，原则上18岁以上成年人口数应不少于当地常住人口数的80%。

我省成年人高血压患病率暂使用全国2013年成人慢病危险因素调查结果为25.2%。

年内已管理高血压人数是指：当年至少接受过至少1次任何1项健康管理服务的辖区35岁以上成人原发性高血压患者。

健康管理服务包括发现患者并纳入健康管理、随访评估、分类干预和健康体检等，且填写了高血压患者随访服务记录表。

高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价1.高血压患者的健康管理任务完成率应该以控制血压的稳定性为评价指标。

2.糖尿病患者的健康管理任务完成率应该以控制血糖水平的稳定性为评价指标。

3.健康管理任务完成率评价应考虑患者是否按医嘱进行药物治疗。

4.评价高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否定期进行检测。

5.评价指标应包括患者是否遵守饮食控制要求。

6.健康管理任务完成率的评价还需要考虑患者是否经常进行体育锻炼。

7.高血压患者的健康管理任务完成率还可以根据是否保持身体健康的生活习惯来评估。

8.糖尿病患者的健康管理任务完成率考评时，需考虑患者是否定期检查血糖情况。

9.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者是否参与相关康复训练。

10.评估高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否减少饮酒和烟草的摄入。

11.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者对自身疾病的了解程度。

12.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者是否遵守医生的建议和治疗计划。

13.健康管理任务完成率评价还需要考虑患者是否积极参与相关的健康教育活动。

14.高血压患者的健康管理任务完成率评估指标还可以包括患者的心理状况和压力管理能力。

15.糖尿病患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否按时进行胰岛素注射。

16.健康管理任务完成率的评价还可以考量患者是否定期进行身体检查和化验。

17.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者的生活质量和自我感受。

18.健康管理任务完成率的评价指标还可包括患者是否积极与家人、朋友和医疗团队合作。

19.高血压患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否遵守限制盐摄入量的建议。

20.糖尿病患者的健康管理任务完成率的评估指标还可以包括患者是否定期检查眼睛和脚部情况。

2023年公共卫生服务高血压、糖尿病健康管理指标随着社会经济的快速发展和人口健康意识的提高，公共卫生服务在我国的地位越来越重要。

在2023年，公共卫生服务的重点之一将是高血压和糖尿病的健康管理指标。

这两种慢性疾病已经成为我国人口健康面临的主要问题，因此如何科学有效地管理这两种疾病，对保障人民健康具有非常重要的意义。

让我们来看一下高血压和糖尿病这两种疾病在公共卫生服务中的重要性和现状。

高血压和糖尿病都是患者数量较多的慢性疾病，严重影响着我国人民的健康水平。

据统计，我国已经成为世界上高血压患者数量最多的国家之一，糖尿病患者数量也一直呈上升的趋势。

高血压和糖尿病所带来的并发症严重影响了患者的生活质量，同时也给国家的医疗系统带来了巨大的压力。

加强对高血压和糖尿病的健康管理，已成为当前公共卫生服务中的当务之急。

在2023年的公共卫生服务中，高血压和糖尿病的健康管理指标将变得更加重要。

对于高血压患者来说，血压控制是最基本的保健工作。

目前，国家已经制定了血压管理的相关指标和目标，但在实际执行中还存在一些问题。

未来，公共卫生服务需要更加关注高血压患者的血压管理情况，加强对患者的长期随访，并建立完善的血压管理档案。

另外，针对糖尿病患者，2023年的公共卫生服务将强化糖尿病患者的血糖控制管理。

通过建立个性化的血糖监测方案和营养指导，帮助患者更好地控制血糖水平，减少并发症的发生。

2023年的公共卫生服务还将重点关注高血压和糖尿病患者的生活方式管理。

生活方式是影响高血压和糖尿病的主要因素之一，合理的饮食、适量的运动、规律的作息等都对疾病的发生和发展有着直接的影响。

公共卫生服务将会加强对患者的生活方式指导，帮助患者养成健康的生活习惯，从根本上预防和控制疾病的发展。

总的来看，2023年的公共卫生服务对于高血压和糖尿病的健康管理指标将会更加重视。

通过加强血压和血糖的监测管理、优化生活方式指导等措施，帮助患者更好地控制疾病发展，提高生活质量。

一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

( 1 )测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。

( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。

( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

( 5 )了解患者服药情况。

(三)分类干预( 1 )对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

( 2 )对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。