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急性胸痛的评估-发现和诊断ACS-精品PPT课件

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急性胸痛和鉴别与处理PPT课件

急性胸痛和鉴别与处理PPT课件
越来越大，导致管腔逐步狭窄，其狭窄程度分级 如下： Ⅰ级：管腔狭窄在25%以下，为轻度狭窄。 Ⅱ级：管腔狭窄在25~50%，为中度狭窄。 Ⅲ级：管腔狭窄在51~75%，为重度狭窄。 Ⅳ级：管腔狭窄在76%以上，为极重度狭窄。
18
一般情况下，当冠脉管腔狭窄到75%以上时，其 供血能力明显降低而导致运动时出现心肌缺血， 并由此而发生心绞痛、心律失常等症状，此时可 诊断冠心病。当管腔狭窄程度达90%以上时，才 影响静息时的冠脉血流，这时患者极易发生心梗。
3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可 见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性 胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸 痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛 伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、 心包炎、大叶性肺炎等。
9
4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心 病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人 常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常 有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难 的病史。
19
冠心病危险因素
不可改变的因素：年龄和性别、遗传因素。 可改变的因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸
烟、肥胖和运动不足。
20
发生机制
现认为急性冠肪综合征并不单纯依赖于冠脉内粥 样病灶的数量、分布、及管腔狭窄程度，其发病 关键取决于腔内斑块的稳定性，斑块越稳定，越 不易发生。
ACS共同病理基础是冠状动脉粥样硬化斑快破 裂，致冠状动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致心 肌供氧与需氧失去平衡的根本原因，不同阶段血 栓成分不同。
16
分型
以有无ST段抬高为标志，分两大类： ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTACS）：
占25%，包括ST段抬高的心肌梗死和变异性心 绞痛。 ST段非抬高型急性冠状动脉综合征（STACS）： 占75%，包括无ST段抬高的心肌梗死、不稳定 心绞痛。

急性胸痛的鉴别诊断ppt课件

急性胸痛的鉴别诊断ppt课件
急性胸痛的鉴别诊断
• 胸痛是一常见的临床症状，它的出 现有时并没有特殊的临床意义. • 有时却又预示着某种严重的疾病。 • 对于存在胸痛症状的人群管理必须 注入新的理念。
• 胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖 学胸部范围内的任何不适。 • 同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现 为其他部位的疼痛。
• 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患 病人群，约占急诊内科病人的5%～ 20%，三级医院约占20%～30%。国 外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病 人在30天内发生恶性心脏事件；而把 预后良好的非心源性胸痛误诊为严重 的心源性胸痛则会造成不必要的心理 压力和经济损失。
• 20分钟初步诊断： 首先获取病史、体格检查、12导联心电图 和初次心脏标记物检测，将这些结果结合 起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀 疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标 记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。 症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检 查。
剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和 C T
谢 谢！
•
对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋 白升高、ST段压低、胸痛时心功能不全症状或体 征、负荷试验阳性、UCG EF＜0.40、血流动力 学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内PCI、 CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。 同时，对不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死也 应该早期给予强化的他汀类降脂治疗，并进行冠 心病的二级预防。
•
大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可 以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管 碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞或 有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静 脉滤器。
• • • •
肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀

急性胸痛的诊断及鉴别诊断课件

急性胸痛的诊断及鉴别诊断课件

胸痛的持续时间
01
02
03
04
1
胸痛的诱发、加剧和缓解因素
2
劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；
3
胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；
4
反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。
胸痛的伴随症状
*
急 性 胸 痛 の 诊断与鉴别诊断
202X
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼， 请尽量言简意赅的阐述观点。
演讲人姓名
CHEST PAIN
*
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。
01
急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。
1
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；
2
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞;
3
心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。
STEP4
STEP3
STEP2
STEP1
实验室检查
血常规
生化
心肌损伤标志物检测等
3
2
1
4
变化特点
心肌损伤标志物
肌红蛋白（Mb）
肌钙蛋白I（cTnI）
23% Option 1
30% Option 2
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。
腹部体检
壹
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。
其它部位
贰
辅助检查
*

胸痛与ACS应急策略ppt课件

胸痛与ACS应急策略ppt课件
• STEMI的诊治：及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后 ，早期再灌注是AMI救治成功的关键。
•。
16
急性胸痛诊治流程
17
心脏大血管解剖图
18
急性冠脉综合征ACS
ACS：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，后两种类型统称为非ST段抬 高型ACS（NSTE-ACS）。 典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可 放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min，休息或 含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒 冷、情绪激动等。
14
优先排查致命性胸痛
• 生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多 数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确 判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者， 均需优先排查致命性胸痛
15
急性胸痛诊治流程
• 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理 。
8
系统体格检查
一般情况：生命指证: HR、BP、RR、Sa02、 精神状态。BP:双上肢血压 头颈部: 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、气管偏移、颈动脉搏动。 心血管系统: 注意心音、心率、心律、杂音、摩擦音。 呼吸系统: 注意呼吸音、罗音、哮鸣音等。 腹部: 注意肠鸣音、腹膜刺激征、杂音、肿物等。 四肢:注意脉搏对称性、水肿、 杂音。 皮肤:注意皮疹、带状疱疹、温度等。
5
胸痛分类
1.致命性胸痛： • 心源性：ACS、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤 • 非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸 2非致命性胸痛：

急性胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件

急性胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件
急性胸痛的诊断及鉴别诊断
1
概述 急性胸痛
急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表 现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表 现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识 胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临 床医学中一个极为紧迫及重要的课题。
③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可
涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和 腰部等部位放射。
24
的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸 甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
16
主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大
汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展， 疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作 时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋 间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣 反流或胸腔积液等症状。
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状
10
诊断思维
1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为
CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通 常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。
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急性心肌梗死

胸痛与ACS应急策略ppt课件

胸痛与ACS应急策略ppt课件
题等。
ACS定义
ACS是急性冠脉综合征的简称，包 括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型 心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等 一组临床综合征。
胸痛与ACS关系
胸痛是ACS的常见症状之一，但并 非所有胸痛都是ACS引起。正确区 分胸痛的原因对于及时救治至关重 要。
02
胸痛与ACS的病理生理
胸痛的原因和机制
为患者建立静脉通道，以便随时给予药物治 疗。
ACS患者的应急处理
抗缺血治疗
给予硝酸甘油等抗缺血药物，减轻心 肌缺血症状。
抗血小板治疗
给予阿司匹林等抗血小板药物，防止 血栓形成。
抗凝治疗
给予肝素等抗凝药物，降低血液凝固 性，预防血栓形成。
再灌注治疗
根据患者情况选择溶栓、介入或外科 手术等再灌注治疗手段，恢复心肌血 液供应。
06
胸痛与ACS的治疗和预后
胸痛患者的治疗和预后
评估与诊断
对胸痛患者进行全面的病 史采集、体格检查和必要 的辅助检查，以准确评估 病情和确定病因。
治疗措施
根据胸痛病因，采取相应 的治疗措施，如药物治疗、 物理治疗、心理治疗等。
预后情况
胸痛患者的预后因病因和 病情而异，一般来说，经 过及时有效的治疗，大多 数患者的预后良好。
长期随访
对胸痛和ACS患者进行长期随访，及时发现并处理可能出现的并发症 或复发情况。
07
总结与展望
研究成果总结
胸痛与ACS关联性的深入研究
通过大规模的临床数据和统计分析，揭示了胸痛与急性冠脉综合征（ACS）之间的紧密 关联，为临床诊断和治疗提供了重要依据。
ACS应急策略的优化
针对ACS患者的不同病情和症状，提出了一系列快速、有效的应急处理策略，显著提高 了救治成功率和患者生存率。

急性胸痛鉴别诊断ppt课件

急性胸痛鉴别诊断ppt课件

心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右 束支传导阻滞图形
X线楔状阴影
动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于 500µg/L
多排强化CT可确诊
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14
呼吸系统疾病
--自发性气胸
患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。 张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷
查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸 音减弱或消失
脉强化CT可明确诊断
编辑版ppt
10
心血管系统疾病
--急性心包炎
胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在 体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可 减轻或缓解 常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征 心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高 心肌生化标记物正常或轻度升高 X线及心脏彩超可见积液
编辑版ppt
编辑版ppt
19
消化系统疾病
--食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加 重，伴吞咽困难 中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋 巴结肿大 上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断
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20
消化系统疾病 --胆石症并急性胆囊炎
疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可 伴寒战、高热、恶心及呕吐 B超及CT检查有助诊断 也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征” 心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病 心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常
编辑版ppt
4
随着人们生活节奏加快，高血压病、糖尿病、 血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素 并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成 为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变 化快、死亡率高，越来越受到人们的重视
因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死， 使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急 诊医学的重要课题

急性胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件

急性胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
24
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有 的尚有固定的放射区 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布， 不越过中线，有明显的痛感
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胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心 前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的 剧烈胸痛
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胸膜疾病
急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及 胸膜都可以引起胸痛
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膈肌病变
食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可以表现为不同程度的胸痛
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胸壁组织的疾病
• 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分 布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时， 都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等
• 由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点， 即病变局部常有明显压痛
急性胸痛的诊断与鉴别诊断
1
前言
• 急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危 险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合 征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气 胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越 早,治疗越及时,预后越好，反之则带来灾难 性后果
2
胸痛中心
• 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性
• 目前胸痛中心 加强院前教育（10％在发病1小时到达） 强化诊断、治疗措施（标准化诊断程序、评估、分 层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、 科学救治”十六字方针 机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室） 人员组成（急诊科医师和心内科医师）
主动脉夹层 二尖瓣脱垂
8
心源性胸痛
最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛， 尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性 胸痛患者的大部分，并且在逐年增加 另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因 引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛， 其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈

急性胸痛的鉴别及处理PPT课件

急性胸痛的鉴别及处理PPT课件
• 心功能不全 • 心源性休克 • 心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂 • 心包炎 • 室壁瘤 • 血栓栓塞
20
ACS-辅助检查
心电图：
• UA-ST段下移增加 • 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 • NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 • STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
• 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
低危：一般不危及生命
• 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
13
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
14
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史 • 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 • 是否需要立即对患者实施抢救
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非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
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2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
静脉溶栓患者
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗

急性胸痛的鉴别诊断ppt课件

急性胸痛的鉴别诊断ppt课件

胸痛重要的辅助检查
必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大 概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达85%）
有目的：B超、胸片、CT、MRI等
胸痛重要的辅助检查
心肌损伤标记物 肌钙蛋白（2-4h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
致
• 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发性
肺癌
胸痛的体格检查
• 视诊：颈静脉有无怒张；有无紫绀；局部皮 肤有无皮疹、红肿、膨隆；面色苍白。 • 触诊：皮肤湿冷、多汗；有无淋巴结肿大； 局部压痛、皮下气肿；语颤变化；脉搏、血 压。 • 叩诊：两侧对比，有无鼓音、浊音。 • 听诊：心音、呼吸音的变化，有无胸膜、心 包摩擦音。
胸痛的特点与疾病
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动 脉夹层
胸痛的特点与疾病
概述
• 国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； • 而把预后良好的非心源性胸痛误诊为 严重的心源性胸痛则会造成不必要的 心理压力和经济损失。
概述
• 各种胸痛患者中迅速判断危及生命的胸 痛：
①心源性胸痛： 急性冠脉综合征
②非心源性胸痛：
主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
胸痛的病史询问（十问）
急性胸痛诊断思路
•
┌─心脏疾病 ┌─心血管性─ ┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┤ 肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─胸壁疾病 │ │ └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病 ┤ └─全身性疾病 ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┤ └─骨骼及关节疾病

(医学课件)急性胸痛的诊断与鉴别诊断ppt演示课件

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其他病因
过度通气综合征、痛风等
机制：
刺激因 子 缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、 化学因子
传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
胸部感 觉神经 纤维
非胸部 内脏疾 病
病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同 一节段并在后角发生联系.
直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相 内脏的痛 觉冲动 应痛感
1. 胸痛的概述 2. 胸痛的常见病因与机制 3. 胸痛的诊断与鉴别诊断 4. 引起胸痛的急危重症疾病
5、体征
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚 型心肌病 （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层；
（4）出现心包摩擦音→心包炎可能
（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心 包炎
（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？

胸腔脏器-食管疾病
1、食管炎与食管溃疡、食管肿瘤 2、食管裂孔疝 3、弥漫性食管痉挛

胸腔脏器-纵膈疾病
1、急性纵膈炎 2、慢性纵膈炎 3、 纵膈肿瘤 4、纵膈气肿

胸壁疾病
1、皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝组织 炎、带状疱疹、痛性肥胖症、硬皮病 2、肌肉病变：外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 3、神经系统病变：肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神
诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、 检查等，筛选可能危及生命的高危患者， 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医 疗费用！
问诊要点：
起病特点
发病年龄、起 病缓急、诱因、 加重与缓解的 方式
胸痛表现
胸痛部位、性 质、程度、持 续时间及有无 放射痛

胸痛的诊断与评估ppt课件

胸痛的诊断与评估ppt课件
a.可有放射痛 b.相对稳定性心绞痛，活动阈值下降或静息下发作（诱因） ，胸痛持续时间长、程度重，时间常>20- 30 min，休息或含服硝 酸甘油无效； 心律失常：多见，尤其快速性室性心律失常，房室传导阻滞； 心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发生急性肺水肿。 低血压和休克：休克约20%，主要为心肌广泛坏死＞40%，心排 血量急剧下降。右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休 克。
急性胸痛为主诉的患者占内科 急诊患者的5%-20%，在三级医院里更是占了20%-30%；缺 血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，随访期间死亡人 数的36%。
3
概论
胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧
灼、紧缩、压榨感，撕裂痛等，有时可放射至面颊及下颌部 、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻 木或沉重感等。
心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化
标志物
开始升高时间（h） 达峰值时间（h） 持续时间（h）
CK-MB
6Leabharlann 18~243~4CTnI
2~4
10~24
7~14
CTnT
2~4
10~24
7~21
18
辅助检查 肌钙蛋白cTn
2012年心肌梗死全球统一定义再次强调cTn对心肌梗死诊 断的重要性。
19
其他辅助检查
急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤 急性肺栓塞，张力性气胸
非致命性胸痛 心源性
非心源性 胸壁疾病
呼吸系统 消化系统 心理精神原性
5
稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病 应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等
肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎 肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛、肿瘤骨转移等 肺动脉高压、胸膜炎、气胸、肺炎、气管-支气管炎、胸膜及肺肿瘤 胃食管反流病、食管裂孔疝、胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等
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• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
6
急性胸痛的分类2 features of ACP
1.胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2.胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3.内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
7
急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟
我们仍然面临诸多问题？？？ ？？
13
基本观点
• 几乎所有AMI都有胸痛 • 真正的无症状性心梗几乎不会发生 • 几乎大部分急性心梗都有典型症状 • 急性心梗时ECG几乎不可能完全正常 • CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确
率几乎达到100%
以上观点全部错误！！
14
病史history—胸痛ACP
jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:
exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated
symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
16
不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST
20%
新ST
无
1%
触诊时复制类似疼痛
1%
17
NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• GRACE：全球注册研究 • 20881最终考虑ACS病例 • 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 • 其中1/4最初未考虑ACS • 无胸痛症状者死亡率更高：
11
其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆 • 恶心nausea、呕吐vomit • 虚弱weakness • 出汗diaphoresis • 气短short of breath
12
典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• 胸骨后压榨感 • 放射到左肩和/或下颌 • 伴随：恶心、虚弱、出汗 • 持续15-30分钟 • 休息会缓解，劳力后加重
19
老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降：
• 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
10
需询问并记录的胸痛特点？
• 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP • 程度：1-10级？ Degree：1—10? • 特征：突发、渐起？ • 持续时间：数分或数小时？ Duration; • 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck,
急性胸痛的评估与处理
--发现和诊断ACS
Assessment and management of acute chest pain(ACP)
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
2
Emergency Department Visits-US
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： 可能缺失 可能短暂 可能不是胸骨后：
胸膜痛、刺痛、触痛
15
病史History —不典型情况
• 持续时间超过48小时 • 可以触诊时复制类似疼痛 • 刺痛 • 低于40岁 • 向背部、腿部、腹部放射 • 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 • 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
5
急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
Family Practice Internal Medicine Emergency Medicine Cardiology
ห้องสมุดไป่ตู้
32 % 22 % 15 %
7%
$162,000 $252, 000 $181,000 $155,000
4
急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
95,000,000 ED Visits annually
8,000,000 Chest pain (8.4%)
3,000,000 Sent home (40 %)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
40,000 (MI)
2,900,000 1,000,000 800,000
13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
Chest 2004;126:461-469
18
考虑ACS的老年患者
• 10126注册病例 • 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 • 刺痛 • 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) • 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
Non-cardiac AMI
UA
(60 %) (20 %) (20 %)
3
Physician Insurers Association of America
AMI Study 1996
Malpractice Claims By Specialty
Group
% All Claims Mean Payment
到数小时内），多持续<24 hrs
– 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
8
急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
9
危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP
• 既往冠心病史Prior Medical Conditions