2012CRRT的局部枸橼酸抗凝(杜斌)(精选)

CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。

管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。

二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。

适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。

（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。

SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。

）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。

crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。

枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。

这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。

2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。

这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。

3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。

在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。

4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。

Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。

总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。

通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。

因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。

crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。

采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。

在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。

为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。

若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。

对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。

2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。

这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。

全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。

需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。

3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。

枸橼酸抗凝技术在CRRT中的应用朱琳吴柳林郭金玲崔欢欢，战略支援部队特色医学中心（原306医院），重症医学科医研部医学科普中心编辑当今连续血液净化技术（CRRT）在重症医学科已是常规技术，已广泛应用于脓毒症休克、重症胰腺炎、热射病、中毒等治疗，CRRT是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及其中的溶质。

它的优点是对血流动力学影响小，根据滤过膜及模式的选择能够清除炎性介质，所以在重症医学科危重症患者的诊治中发挥了重要的作用，提高了脓毒症及脓毒症休克、重症胰腺炎等疾病的救治成功率。

应用抗凝剂防止体外循环管路凝结，是CRRT治疗成功的关键。

血液在体外循环过程中，由于缺乏人体内环境的调节功能，血液在体外循环管路中容易凝固，导致体外血液循环不畅。

为了防止因凝血导致CRRT的治疗终止，目前临床上常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素、局部枸橼酸。

由于使用肝素出血发生率高，且易受到药代动力学、ATIII水平等因素的干扰的缺点，目前临床上选择相对安全的抗凝方式是局部应用枸橼酸，枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常，它的优点是：不易出血、抗凝效果稳定且持久，滤器管路寿命延长、抗凝检测方便。

枸橼酸究竟是怎么实现抗凝效果的呢？在CRRT的过程中，局部枸橼酸抗凝的原理是，在滤器管路中枸橼酸钠（sodium citrate）与血液中的钙离子结合形成螯合物，使得血液中的游离钙大幅度下降，从而阻止血液凝固。

由于游离钙（凝血因子IV）在内源性及外源性凝血途径中均发挥着重要作用。

因此，当游离钙大幅度降低时就可以在体外发挥抗凝作用了。

当枸橼酸钙回到体内后，枸橼酸会通过富含线粒体的肝脏，肾脏皮质及骨骼肌系统，通过有氧代谢（三羧酸循环）迅速的转换成碳酸氢根和水，从而枸橼酸结合的钙又再次释放出来，使得体内的游离钙水平又再次恢复到正常水平。

正常人体内血清游离钙浓度为1.1~1.35 mmol/L，在体外滤器中，枸橼酸钠与血液中的钙离子络合，使得血液中的钙离子浓度低于0.4 mmol/L时，血液不易凝固，血液在滤器管路中得以完成过滤过程。

CRRT枸橼酸抗凝方案1. 血滤机常规预冲, 根据患者病情选择适当治疗模式2. 准备枸橼酸抗凝液(ACD-A 600 ml/袋)及输液泵, 并将输液管路与血滤管路的动脉端相连接().初始的ACD-A泵速(ml/hr)设置为血液流速(BFR)的1.2 –1.5倍. 例如: BFR = 120 ml/min, 则ACD-A泵速为144 – 180 ml/hr.3. 准备10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵, 将输液管路连接至血滤管路静脉端.a) 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)b) 氯化钙溶液初始泵速为2.9 – 3.6 ml/hr (ACD-A泵速的2%)4. 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数6. 开始进行CRRT7. 最初24小时内, 开始应用枸橼酸后, 监测离子钙(血气分析) q2h x 4, 此后q4h x 4, 然后每班监测一次(q 6 – 8 h). . 需要从两个部位取血测定离子钙:a) 滤器后: 从滤器后静脉取血部位取血–标记为”静脉”标本b) 全身: 从患者外周静脉或动脉端取血–标记为”动脉”标本8. 每班应将其他生化指标送至检验科生化室(不应根据血气分析结果判定): 普通生化指标(尤其是Na+)及总钙(为监测螯合枸橼酸钙的蓄积)9. 根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr10. 根据下表调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液泵速氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整氯化钙及葡萄糖酸钙溶液输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1 ml/hr1.21 – 1.45 mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变维持不变0.90 – 1.00 mmol/L 增加1 ml/hr 增加3.1ml/hr< 0.90 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr 0.31 ml/kg推注后, 增加6.1ml/hr11. 注意以下情况:a) 若患者碳酸氢根增加> 10 mEq/L (提示: 需要确认ACD-A输注部位正确, 没有直接进入患者体内; 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 –4小时后测定碳酸氢根. 若测定结果仍不正常, 再次将ACD-A泵速降低25%)b) 若患者血钠上升10 mEq/L或> 155 mEq/L (提示: 需要确认ACD-A输注部位正确, 没有直接进入患者体内; 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 –4小时后测定血钠. 若测定结果仍不正常, 输注5%GS)c) 如果出现意外凝血–可能为管路血流不通畅导致12. 其他注意事项:a) 若血泵停止数分钟以上, ACD-A泵必须夹闭或关闭, 以防止枸橼酸进入患者体内, 数小时后可导致全身离子钙水平降低b) 若血泵停止数分钟以上, 氯化钙或葡萄糖酸钙泵必须夹闭或关闭, 以防止过量钙进入患者体内.c) 置换液中不含钙d) 若因病情需要停止血滤(若诊断, 手术, 更换导管, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及氯化钙或葡萄糖酸钙泵速e) 如输注氯化钙或葡萄糖酸钙溶液的部位或管路改变, 应在1 – 2小时内复查离子钙f) 全身离子钙水平很低时需要补充钙. 此时若患者临床情况稳定且无症状, 应在30分钟内输注完毕, 否则应在10分钟内输完。