失业保险待遇申领表

XX市失业保险待遇申请表社会保险经办部门盖章日期：备注1、该表格填写一式两份，在XX市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效XX件包括居民XX、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通行证、XX居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障（市民）卡，或在XX开设的活期类银行结算存折、银行卡（银行卡反面须有持卡人签名），可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、XX银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行（深发展）、招商银行、兴业银行、XX浦东发展银行、XX银行、农村商业银行、华兴银行、XX银行、南粤银行、XX银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处，填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，无需单位盖章（单位填写部分可由个人代填）；6、个人填写部分的“支付方式”处，本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”，省内非XX市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”，2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”，以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准，有缴费的，才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态，未缴费的，视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息，需同时办理失业保险待遇转移手续（详情查阅《失业保险转移》宣传单X），办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付，个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的0.5%缴纳，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见《失业保险待遇》宣传单X，可通过我市各区社会保险经办机构前台获取，或登录XX市社会保险基金管理中心（./shbx/）获取。

失业保险待遇申请表
申领须知
一、填表须知：
申请人按照本人实际情况用钢笔或黑色签字笔如实填写。

申请领取失业保险待遇须由本人办理。

办理时间：每月1-20日（正常上班时间）。

二、需提供资料（以下所有资料的复印件请用A4纸格式提供）：
1、本人居民身份证或社会保障卡原件；
2、写明终止或解除劳动关系原因的终止或者解除劳动关系的证明材料原件及复印件1份；
3、《就业创业证》或《就业失业登记证》（办理失业登记）；
4、没有社会保障卡的，提供参保人本人的广发银行存折或储蓄卡原件及复印件1份。

三、申领须知：
1、如曾在外地参加失业保险且未办理失业保险关系转移的，须先办理转
移手续，待办结转移手续后再申请领取失业保险待遇。

2、户籍在本省行政区域内、统筹地区外的失业人员，符合失业保险金领
取条件的，可以选择在统筹地区或者户籍所在地享受失业保险待遇。

如选择回户籍所在地享受失业保险待遇的，应当办理失业保险关系转
移手续，失业保险待遇按照户籍所在地标准执行，由户籍所在地社会
保险经办机构支付。

3、符合失业保险金领取条件但不具有本省户籍的失业人员，如要求不在
参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的，可以申请领
取一次性失业保险金。

申请领取一次性失业保险金的，不再享受按月
领取失业保险金以及其他失业保险待遇，同时终止失业保险关系。

联系电话：2281435。

失业保险待遇申请表提供资料：（注：第2—6项待遇均发放在原领取失业金的存折账户，如需变更请先办理变更手续）1.失业金（含一次性失业金）和求职补贴：（1）填写《失业保险待遇申请表》（（2）《就业失业登记证》（必须对最近的失业情况进行登记）和《广东省失业人员登记表》（两项都在市劳动就业管理中心办理，地址：信安路92区人力资源市场，电话：2786901）；（3）《解除劳动合同证明书》原件；（4）身份证原件及复印件；（5）中国银行活期结算账户原件和账号复印件（需在肇庆市城区内的中国银行开户）；（6）《职工养老保险手册》；（7）户口簿等户籍证明；（8）《劳动合同书》；（9）干部或固定工还须提供本人档案。

2.领取失业金期间生育补贴：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就业件及复印件；（4）婴儿出生证或其他证明生育情况的材料原件及复印件。

3.提前稳定就业一次性失业金：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就原件及复印件；（4）与参保单位一致的劳动合同原件和复印件；（5）重新就业后跨统筹区参加失业保险的，提供在统筹区外参保情况证明。

4.自主创业一次性失业金：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就业失及复印件；（4）营业执照或登记证书原件及复印件；（5）纳税证明原件及复印件；（6）申请人不是营业执照上的法人代表时，还应提供相关的股东证明材料原件及复印件。

5.职业技能鉴定补贴：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就业失业登印件；（4）本省颁发的职业资格证书原件及复印件；（5）当次职业技能鉴定的收费发票（社保局收取发票原件）。

6.失业死亡待遇：（1）填写《失业保险待遇申领表》；（2）死亡人员领取失业》；（3）《死亡证明》、《火化证》原件和复印件各1份；（4）申请人（必须为死者法定继承人）与死亡人员关系的有效证件（如：结婚证、户口簿、公证书等原件和复印件）；（5）申请人和死亡人员的身份证原件和复印件；（6）在我局领取失业保险金期间死亡的失业人员且在我局申办失业死亡待遇，如在多地参保的，需提供其他地区社保机构出具的个人账户储存额退保证明（要注明其退保的参保时间段及是否发放了死亡待遇）。

失业保险待遇申请表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-失业保险待遇申请表申请材料：凡申领失业保险待遇的，均需：身份证及社保卡原件及复印件（正反面）；未换领社保卡的，需活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件。

所有复印件均需使用A4纸复印。

1、申领失业保险金的，还需：解除劳动关系证明原件、就业失业登记凭证原件及复印件；外省籍失业人员要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的,可选择申领外省籍人员一次性失业保险金。

2、申领女性失业期间生育补贴的，还需：出生证原件及复印件。

3、申领稳定就业一次性领取失业保险金的，还需：劳动合同原件及复印件；非东莞市重新就业后参加失业保险的，还需参保地参加失业保险的凭证。

4、申领自主创业一次性领取失业保险金的，还需：营业执照或者登记证书原件、纳税证明原件及复印件。

5、申领职业技能鉴定补贴的，还需：国家职业资格证原件及复印件、当次职业技能鉴定费发票原件。

6、申领失业死亡待遇的，还需：与失业人员关系证明材料、死亡证明、户口本、身份证等原件及复印件，殡仪馆火化发票原件。

温馨提示：一、《劳动合同法》相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。

第三十八条有下列情形之一的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：（一）用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；（二）用人单位未及时足额支付劳动报酬的；（三）用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；（四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；（五）用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；（六）法律、行政法规规定的其他情形。

用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的，劳动者可以立即解除劳动合同，无需事先告知用人单位。

社会保障失业保险申领表申领人信息：姓名：性别：身份证号码：联系电话：居住地址：就业情况：最后一份工作的公司名称：所属行业：工作岗位：入职日期：离职日期：离职原因：失业原因：请简要说明您目前处于失业状态的原因，如合同解除、裁员等：就业意愿：1. 是否愿意接受培训或重新就业指导？2. 是否主动求职？3. 是否愿意参加公益性岗位？4. 是否愿意接受临时工作？5. 其他就业意愿说明：家庭情况：1. 有无供养人员（未成年子女、父母等）？2. 家庭成员是否有其他经济来源？3. 家庭成员是否就业？4. 其他家庭情况说明：银行信息：开户银行：银行卡号：申领人声明：本人承诺提供的相关信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请过程中，愿意积极配合相关部门的核查工作，并接受相关部门的处理结果。

申领人签名：日期：注意事项：1. 申请材料需如实填写，必要时需提供相关证明文件；2. 申请的失业保险金将根据相关政策标准进行核算；3. 如有申请资料不全、填写不规范等情况，将可能导致申请被驳回或延迟处理；4. 社会保障部门会严格保护个人信息的隐私性，但在办理过程中可能需要与其他部门进行信息核查；5. 本表格的填写需认真核对，如有不实信息，将可能面临法律风险。

以上是社会保障失业保险申领表的内容，申请人在填写时应该如实提供相关信息，并保证表格的准确性和完整性。

申请人需注意以上所附的注意事项，遵守相关政策和规定，以确保申请的顺利进行。

希望能帮到您！。

惠州市失业保险待遇申请表1、身份证和社会保障卡原件及复印件各1张（A4纸）；2、终止或解除劳动合同证明（原件）；3、就业失业登记证原件及复印件1张；4、干部、全民固定工、集体工或曾经在部队服役的合同制工人需提供档案原件及复印件1份（档案复印件包括入退伍证明、知青证明、招工表、转正定级表、工作调动函等并加盖单位公章及与原件相符章）或市人社局、组织部的查档证明原件；备注1、该表格填写一式一份，在惠州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、2014年7月1日前失业的原农民合同制职工申领一次性失业生活补助金，个人填写无需填写“失业登记日期”和“《就业失业登记证》编号”；4、个人填写的“支付方式”处，本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”，省内非惠州市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”，2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”，以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；5、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准，有缴费的，才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态，未缴费的，视为2014年7月1日前已失业；6、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息，需同时办理失业保险待遇转移手续（详情查阅《失业保险转移》宣传单张），办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；7、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，无需单位盖章（单位填写部分可由个人代填）；8、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见《失业保险待遇》宣传单张，可通过我市各县（区）社会保险经办机构前台获取，或登录惠州市社会保险基金管理局网站（）获取。

失业保险金申领表经办人（签字）：复核人（签字）：审核人（签字）：填表说明：非因本人意愿，具体情形如下，请选择对应编号填入表格：1．因劳动合同期满而终止的；2．因用人单位被依法宣告破产、吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散而终止劳动合同的；3．劳动者因试用期间被证明不符合录用条件而被用人单位解除劳动合同的；4．劳动者因严重违反用人单位的规章制度或者严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害而被用人单位解除劳动合同的；5．劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正而被用人单位解除劳动合同的；6．劳动者以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使用人单位在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同，导致劳动合同无效而被用人单位解除的；7．劳动者因被依法追究刑事责任的而被用人单位解除劳动合同的；8．劳动者因患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作而被用人单位依法解除劳动合同的；9．劳动者因不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作而被用人单位依法解除劳动合同的；10．因劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行而被用人单位依法解除劳动合同或裁减的；11．劳动者因企业破产重整、生产经营发生严重困难而被裁减的；12．劳动者因企业转产、重大技术革新或者经营方式调整而被裁减的；13．用人单位向劳动者提出并与劳动者协商一致解除劳动合同的；14．由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的；15．劳动者因用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件、未及时足额支付劳动报酬、未依法为劳动者缴纳社会保险费而提出解除劳动合同的；16．劳动者因用人单位的规章制度违反法律、法规规定，损害劳动者权益而提出解除劳动合同的；17．劳动者因用人单位原因导致劳动合同无效而提出解除劳动合同的；18．劳动者因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全而提出解除劳动合同的；19．法律、法规、规章规定的其他情形。

失业保险待遇申请表基本信息姓名性别手机号码居住地址邮箱户籍地□省内□省外身份证/社会保障号码文书送达地址（常住地址）省市区（县）镇（街）失业登记登记日期：____年____月____日失业登记机构：_____________________________失业登记证编号：_____________________________（如已领取）失业原因□1.劳动合同期满□2.单位破产□3.单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散□4.用人单位因劳动者过错解除合同□5.用人单位提前通知劳动者或额外支付一个月工资解除合同□6.用人单位依照劳动合同法第四十一条程序裁减人员□7.用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除(仅适用事业单位)□8.双方协商一致，单位提出解除合同□9.用人单位过错，劳动者解除合同□10.其它（因用人单位走逃、失踪等特殊原因，无法由用人单位履行减员申报手续，劳动者提出特殊减员申请的，由劳动者在税务部门提出减员申请减员）申请待遇类型□失业保险金（以及求职补贴）：□失业期间生育一次性加发失业保险金□稳定就业一次性领取失业保险金□失业期间职业技能鉴定补贴□自主创业一次性领取失业保险金□失业期间死亡待遇□非本省户籍人员一次性失业保险金社会保障卡金融账号银行户名银行名称银行账号银行行号（非必填）□是□否曾在本统筹区外（广东省内□广东省外□）参加失业保险且未办理失业保险关系转移个人承诺请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：承诺内容：1.本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。

在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。

如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。

失业保险金申领登记表XX
XX
民族
文化程度
职业资格等级家庭住址
联系
变更地址
联系原工作单位
原工作单位性质及经济类型
参加工作时间失业原因
性别
□ 1.男出生
年月日
□ 2.女年月
照
婚姻状况□ 1.未婚□2.已婚
□1.博士及以上□2.硕士□ 3.本科□4.大专
片□5.高中□ 6.中专□ 7.技校□8.初中及以下□一级 (高级挤师 )□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级 (中级工 )□五级(初级工)
邮政编码
邮政编码
□1.企业 (□国有□集体□股份合作□联营
□XX公司□股份□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
失业时间
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位 (个人 )缴纳失业保险费时间
有无求职□ 1.有求职要求是否进展□1.已登记
要求□ 2.无求职要求求职登记□2.未登记
XX关系工作或学习单位备注
家
庭
状
况
注 :以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√〞。

审核意见：
盖章〔签字〕
年月日失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。

盖章〔签字〕
年月日备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。

填表日期
年月
日。