心理科科室工作制度

心理科科室工作制度

（一）科室入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程

一、入院初步评估

1.不论病患的来源为何，临床心理科医师都要先评估病患的精神和身体状态，进行诊断式会谈。讯息的来源除了与病患访谈之外，也参考其他讯息来源做为佐证，例如其他医护人员和社会工作者、亲戚、同事、警消人员、急救技术员、以及各式的临床心理科量表或问卷。进行身体检查可以发现或排除身体疾病的诊断，例如甲状腺机能失调或者脑部肿瘤等，也可以发现自我伤害、家庭暴力、儿童虐待等行为的征兆。

2.和所有药物一样，精神药物也可能造成病患中毒，高危险的药物常需规则进行治疗药物监控。例如血球计数、血中锂浓度等。有些药物在使用之前，需要先进行血液生化检查，建立身体代谢功能的基准线，这样可以较容易避免药物中毒或不良反应。

3.心理疾病患包含住院病患及门诊病患。心理疾病患常需周期性地回诊，并与医师或治疗师会谈，以更新对病患状态的评估、提供心理治疗或者调整药物。

4.临床心理科住院病患是指被收住在医疗院所的心理疾病患者。如病人病情严重，缺乏相应的自知力，需要强制住院时，应转诊

至精神病专科医院治疗。强制住院的标准通常依照社会能接受的标准，在维护个人自主权及保障人身安全间取折衷。依照现行的精神卫生法规定，必须由临床心理科专科医师评估，仅有罹患特定精神疾病的人，发病时有自残或攻击他人的危险时，才能强制鉴定或强制住院。

5.住院期间，医师和病患讨论，评估、监控、一同决定药物与心理治疗方式、并且由医疗团队来照顾。医疗团队由多重专业组成，可以包括医师、专科护士、心理咨询师、治疗师。如果评估病患有伤害自己或者他人的风险时，建议转诊至精神病专科医院治疗。

二、住院说明

1、大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制；个别患者可能出现症状加重的现象。

2、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

3、住院期间的患者生活料理须自理。要求家属24小时陪护。

4、心理疾病患者因受到精神症状的影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要建议转诊至专科医院治疗。

5、住院患者需外出看病者或转诊（院），其监护人应当陪同和承担外出看病或转诊（院）可能出现的风险。

6、心理疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

7、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

8、监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

9、探视者不得将伤害性物品，如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

10、监护人在探视时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

11、心理疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费。

12、监护人应按规定及时交纳住院费用。如欠费超过1000元，即终止治疗，监护人应当承担不良后果。

13、医院视本次陪送心理疾病人入院者为承担其医疗看护责任的受委托监护人，并由其负责患者住院期间的相关事务；若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受委托人来院办理相

关手续。

三、心理疾病临床处理规范化流程

心理疾病临床处理规范化流程框架：5大步10小步

第一大步 诊断步骤

第1小步：精神检查

目的:建立医患关系

确定目前临床相、验证病史中的症状

收集诊断与鉴别诊断必需的其它信息

达到目的的方法:正确的步骤，灵活有效的应用临床沟通技巧

精神检查的三段式步骤

开始

1·开始前准备：

⑴明确阶段任务:建立信任，发现症状线索，决定谈话方式，处理患者情绪；

⑵心理准备与环境准备：三个“不要”原则：不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判；

⑶主要运用观察和倾听技巧。

观察—从看见患者开始，内容：表情、态度、动作、步态、姿势、衣着、说话方式与反应方式、一般状态与意识、理解与判断所观察到的信息的临床意义。

接触与反应方式

倾听—从听见患者说话开始，用心倾听，有反应的倾听 。

2·开始：见面、入题、破题、深入

1、任务：澄清症状，明确临床相，重点应用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧，澄清症状的基本要求。

2、忌：浅尝辄止，想当然，教条生硬。

结束阶段

明确结束交谈阶段的目标

结束阶段主要应用总结、控制与引导技术

结束会谈的推荐方法

第2小步：补充询问病史

了解病人既往情况，了解病人病情发生、发展情况，争取与病人家属就患者病情达成共识

第3小步：躯体及神经系统检查

第4小步：物理检查与临床心理测验

常见生化检查类型和方法，结构性脑影像学，心理测验

第5小步：诊断分析

横向诊断过程

纵向诊断过程

诊断过程中应注意的几个问题

诊断思维与流程

常见精神障碍诊断和分类系统

第二大步（第6小步）：规范化治疗方案

心理治疗、物理治疗、药物治疗、工娱治疗等

第三大步：风险评估

第7小步：预后估计

第8小步：与患者和家属沟通

第四大步（第9小步）：病历书写步骤

一般资料 主诉（代主诉） 现病史 既往史 个人史

家族史

第五大步（第10小步）：持续治疗与追踪

四、心理疾病患者疗效评估五大指针

1.治疗前后对比。我们可以从病人在治疗前后的行为以及感知觉的变化进行观察，倘若他们的仪表、起居、生活、言语、表情较病前明显改善，异常的意志、行为以及感知觉消失，对事物的理解、判断能力恢复正常，则病情基本恢复。

2.情感反应适当。心理疾病患者常常会出现情感反应不适当，与周围环境和内心体验不相协调，诸如情感淡漠、喜怒无常、丧失责任心等，在判断治疗效果时，要注意观察病人对诚恳的言语和帮助有无相应的情感反应，对自己的亲人是否有亲切感和责任感。

3.能力影响情况。心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受损，甚至影响自己的正常生活和他人的生活、安全。在判断病情恢复情况和治疗效果时，要注意观察患者的社交能力、工作能力和生活能力(包括个人生活自理能力是否恢复)。

4.心理测验评估。在治疗过程中，可以采用各种各样的心理测验手段对治疗效果进行动态监测，得出比较客观的评估。

5.自知力是否完整。在日常生活中常常会发现很多心理疾病患者在发病期间纵然言语行为明显异常，甚至出现一些怪异行为，但是病人自己却往往不承认自己有病，从而拒绝医治。其原因是，病人对自身的心理状态和性格在病前病后的改变，缺乏正确的认识能力，即缺乏自知力。自知力恢复是否完整，是判断疾病病情和康复程度的重要标志。判断自知力是否完整有三条标准：承认自己有心理疾病;对发病经过能正确地叙述，对自己的精神症状能分析认识;配合医生服从治疗。当一个原患有心理疾病的人突然拒绝服药，并否认现在或过去有病时，应高度警惕，这可能是旧病复发。

五、临床心理科病历书写要求

参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病

史，应在现病史中描述。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

4.既往史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自出生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史 注意近亲两系三代中有无心理、精神疾病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体格检查：按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。

精神检查

1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。

（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

5.言语及思维内容

（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。

（2）思维内容 ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对