深圳市光明新区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表
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社区工作站(居委会)意见
(盖章)
年月日
办事处
社会事务办意见
(盖章)
年月日
新区慈善会意见
核定自费金额(元)
资助比例(%)
资助金额(元)
(盖章)
年月日
深圳市光明新区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表
街道社区
申请时间:年月日
救助对象姓名
性别
民族
年龄
身份证号码
联系电话
户口所在地
事故地点
申请救助类型
(用“√”选择)
生活救助金□医疗救助金□治源自机构医疗费用支出情况(元)
合 计
社保支付部分
自费部分
申请人姓名
性别
民族
与患者关系
身份证号码
联系方式
申请救助具体理由: