职业健康检查机构备案表
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职业健康检查机构备案表
备案单位名称(公章):
填表日期:年月日
浙江省卫生健康委员会制 职业健康检查机构备案表
机构名称
机构地址
机构社会统一信用代码 医疗机构执业许可证发证机关
法定代表人
身份证号码
联系人 电 话
传真 邮政编码
备案的职业健康检查类别(可多选) 1.接触粉尘类口 2.接触化学因素类口
3.接触物理因素类口 4.接触生物因素类口
5.接触放射因素类口 6.其他类(特殊作业等)口
开展外出职业健康检查 。是。否
所附资料清单 (1)持有效《医疗机构执业许可证》并设有与职业健康检查相关的科目,涉及放射检查项目的持有《放射诊疗许可证》。 。是。否
(2)具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室,建筑面积不少于400平方米,每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。 。是。否
(3)具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员。(附表1、3) 。是。否
(4)至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师(与备案的检查类别相适应)。 。是。否
(5)具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备。(附表2、3) O是O否
(6)具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设备、专用车辆。(附表2) O是。否
(7)建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操作规程。 O是。否
(8)具有与职业健康检查信息报告相适应的条件。 O是。否
(9)备案的职业健康检查项目详细说明。 。是。否
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性,并承担法律责任。
备案单位法定代表人: 备案单位:
(签章) (公章)
年月日