职业健康检查机构备案表

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职业健康检查机构备案表

备案单位名称(公章):

填表日期:年月日

浙江省卫生健康委员会制 职业健康检查机构备案表

机构名称

机构地址

机构社会统一信用代码 医疗机构执业许可证发证机关

法定代表人

身份证号码

联系人 电 话

传真 邮政编码

备案的职业健康检查类别(可多选) 1.接触粉尘类口 2.接触化学因素类口

3.接触物理因素类口 4.接触生物因素类口

5.接触放射因素类口 6.其他类(特殊作业等)口

开展外出职业健康检查 。是。否

所附资料清单 (1)持有效《医疗机构执业许可证》并设有与职业健康检查相关的科目,涉及放射检查项目的持有《放射诊疗许可证》。 。是。否

(2)具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室,建筑面积不少于400平方米,每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。 。是。否

(3)具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员。(附表1、3) 。是。否

(4)至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师(与备案的检查类别相适应)。 。是。否

(5)具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备。(附表2、3) O是O否

(6)具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设备、专用车辆。(附表2) O是。否

(7)建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操作规程。 O是。否

(8)具有与职业健康检查信息报告相适应的条件。 O是。否

(9)备案的职业健康检查项目详细说明。 。是。否

本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性,并承担法律责任。

备案单位法定代表人: 备案单位:

(签章) (公章)

年月日