儿童心理健康调查问卷
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儿童心理健康调查问卷
篇一：幼儿心理健康家长调查问卷
幼儿心理健康家长调查问卷
尊敬的幼儿家长：
这是一份关于幼儿心理健康的问卷调查，希望家长积极配合、如实填写。请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际情况，在括号中填上是或否。
1.与其他的孩子一起玩耍时，经常发生冲突吗？（）
2.会安慰痛苦中的小伙伴吗？（）
3.愿意把自己的玩具给其他孩子玩吗？（）
4.乐于帮助别的小朋友吗？（）
5.喜欢捉弄别的孩子，使人难堪吗？（）
6.不高兴时乱摔东西或迁怒于别的小朋友吗？（）
7.其他的孩子进行集体活动时，他会远远躲开吗？（）
8.看到大人生病或悲伤时，会很不安吗？（）
9.愿意主动跟家长诉说自己在做的事情或想法吗？（）
2 12 10.家长提出合理要求时会反抗吗？（）
11.家里来了客人，能很快与人熟悉起来吗？（）
12.即使白天，也害怕一个人呆在房间吗？（）
13.经常做恶梦吗？（）
14.一去幼儿园就莫名其妙地生病吗？（）
15.常为一些事情担心吗？（）
16.别人看着他做事时，会显得不自在吗？（）
17.紧张时，会满头或满手是汗吗？（）
18.遇到特别事情比平时更容易生气和激动吗？（）
19.常闷闷不乐，情绪低落吗？（）
20.以前感兴趣的事，现在再也提不起兴趣了吗？（）
21.一提到要学习新东西，就烦躁不安吗？（）
篇二：4-5岁幼儿心理健康调查问卷
4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，
20xx年1月第1版）
1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目
本问卷共有39个询问项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观察结果，选择“是”或者“否”，每个询问项目只能作出其中的一种回答。
(1)双脚能立定跳远吗是否
3 12 (2)会翻筋斗吗是否
(3)能同另一个人近距离用双手互相抛接皮球吗是否
(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形状吗是否
(5)在说话时，会用“我”来表示自己吗是否
(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的情况吗是否
(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗是否
(8)经常和同伴互换玩具或其他物品吗是否
(9)能用剪刀剪纸并剪出一些形状吗是否
(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗是否
(11)能够用一只脚跳吗是否
(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗是否
(13)投小皮球时位置投得准吗是否
(14)说话时经常引用他人的话吗是否
(15)想做什么事时，经常与同伴一起商量吗是否
(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”是否
(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗是否
(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗是否
(19)如果成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗是否
4 12 (20)如果玩比赛游戏失败了，会显出伤心的样子吗是否
(21)经常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗是否
(22)身上有地方痛时，能准确地说出痛的位置吗是否
(23)有时拿自己所做的东西同别人做的相比较吗是否
(24)经常自己洗澡吗是否
(25)经常自己知道抹鼻涕吗是否
(26)经常自己洗脸并擦干吗是否
(27)经常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗是否
(28)经常向同伴吹牛吗是否
(29)开始说些“今天星期”“还有天”的话吗是否
(30)写错或画错时，知道用橡皮擦净再改正，或重做吗是否
(31)看图画书或电视时，经常加入自己的想象去理解吗是否
(32)自己洗脸后知道拧干毛巾吗是否
(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗是否
(34)能大致准确地帮人传达消息吗是否
(35)喜欢帮忙做家务活吗是否
(36)能从1数到lo吗是否
(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将别人
5 12 的玩具占为己有吗是否
(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会高兴地玩去吗是否
(39)跌倒时，如果父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗是否
2．评分标准与结果解释
本问卷共有39个询问项目，包括动作、认知能力、语言、情感与意志、社会性和生活习惯六个领域。其中属于动作领域的项目有1、2、11、12、13、24、25、32；属于认知能力的有33；属于社会性的有8；属于生活习惯的有26、35；属于情感与意志的项目有17、39；属于动作、认知能力共有的项目有3、4、9、10、18；属于认知能力、语言共有的项目有6、27、29、31、36；属于认知能力、情感与意志共有的项目有20、21、23、30；属．于认知能力、社会性共有的项目有15、16；属于认知能力、生活习惯共有的项目有22；属于认知能力、语言、社会性共有的项目有27、34；属于语言、情感与意志共有的项目有5；属于语言、社会性共有的项目有7、14、19；属于社会性、情感与意志共有的项目有28、37、38。
每个项目选“是”得1分，选“否”得0分。不同月龄幼儿在各个领域的达标分数见表5—8。评定方法和结果解释与上一套问卷中的评定方法与结果解释相同，请读者查看前
6 12 面的结果解释部分。
表5—84～5岁幼儿各个心理发展领域的合格标准
4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，
20xx年1月第1版）
1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目
本问卷共有39个询问项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观察结果，选择“是”或者“否”，每个询问项目只能作出其中的一种回答。
(1)双脚能立定跳远吗是否
(2)会翻筋斗吗是否
(3)能同另一个人近距离用双手互相抛接皮球吗是否
(4)能用橡皮泥或粘土做出一些物品形状吗是否
(5)在说话时，会用“我”来表示自己吗是否
(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的情况吗是否
(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗是否
(8)经常和同伴互换玩具或其他物品吗是否
(9)能用剪刀剪纸并剪出一些形状吗是否
(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗是否
7 12 (11)能够用一只脚跳吗是否
(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗是否
(13)投小皮球时位置投得准吗是否
(14)说话时经常引用他人的话吗是否
(15)想做什么事时，经常与同伴一起商量吗是否
(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”是否
(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗是否
(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗是否
(19)如果成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗是否
(20)如果玩比赛游戏失败了，会显出伤心的样子吗是否
(21)经常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗是否
(22)身上有地方痛时，能准确地说出痛的位置吗是否
(23)有时拿自己所做的东西同别人做的相比较吗是否
(24)经常自己洗澡吗是否
(25)经常自己知道抹鼻涕吗是否
(26)经常自己洗脸并擦干吗是否
(27)经常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗是否
8 12 (28)经常向同伴吹牛吗是否
(29)开始说些“今天星期”“还有天”的话吗是否
(30)写错或画错时，知道用橡皮擦净再改正，或重做吗是否
(31)看图画书或电视时，经常加入自己的想象去理解吗是否
(32)自己洗脸后知道拧干毛巾吗是否
(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗是否
(34)能大致准确地帮人传达消息吗是否
(35)喜欢帮忙做家务活吗是否
(36)能从1数到lo吗是否
(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将别人的玩具占为己有吗是否
(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会高兴地玩去吗是否
(39)跌倒时，如果父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗是否
篇三：小学生心理健康家长调查问卷
小学生心理健康家长调查问卷
姓名：年龄：
一、选择题。
1、您平时（）孩子的心理健康
9 12 a、关注b、不太在意c、不关心
2、您认为孩子到学校的心情（）
a、非常愉快b、一般c、不开心d、不了解
3、您认为孩子如果心理有问题，是（）的原因
a、家庭b、老师c、孩子自身d、社会
4、您平时（）和孩子的沟通
a、很注重b、偶尔c、无所谓d、从不
5、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）
a、很重要b、一般重要c、没有关系
6、对于孩子的学习状态您（）
a、很了解b、一般了解c、不在意
7、您认为孩子的身心健康发展（）
a、正常b、一般c、不在意d、不知道e、不正常
8、孩子的个性发展您认为和（）有关
a、家长的影响b、学校教育c、孩子的天性
9、孩子对待陌生人能（）
a、喜欢b、主动招呼c、不理睬d、怯生
10、孩子与新朋友在一起时（）
a、主动邀请一起玩b、不好意思接近c、只顾自己玩
11、孩子受到委屈时（）
a、为自己辩解b、与人争吵c、独自生闷气d、找家长述说
