压疮病例 压疮病历[荟萃精制]

压疮案例分析及改进记录
讨论时间：2017年2月24日
主持人：季春晓
参加人：丁贤涛马扬福朱晓瑞丁伊吴小宝马荣徐彦荣刘琴
内容：
1、简要病史及发生经过：患者田兴平，男，33岁。

于2017年2月22日以颅内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU科加强监护治疗，入院时Braden评分23分。

2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23日19:30发现左足跟4*4cm血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm水泡，基底发红，右足跟部出现4*4cm发红。

3、原因分析（鱼骨图）：
主要问题：⑴翻身不到位。

⑵交接班时不仔细。

（3）缺乏压疮相关知识。

4、改进措施：
⑴翻身不到位。

措施：
①2小时翻身一次。

②最大限度活动。

③不得按摩受压部位皮肤。

④使用防压疮气垫床。

⑤使用软垫垫于骨隆突处。

（2）交接班时不仔细。

措施：
①交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤
情况并对症予以相关的护理。

(4)缺乏压疮知识
措施
①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。

5、需要修订或完善的相关制度流程，操作规范：
完善ICU科内压疮管理制度：增加护士对压疮高危患者管理内容。

加强护士对压疮知识的认识。

6、追踪检查：
追踪时间:
追踪内容：
效果评价：。

压疮病例分析
一、事件简要经过
患者陈正新，男，22岁，极重度颅脑损伤，双侧额颞部去骨瓣减压术后14天。

左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术后第1天，患者处于昏迷状态，股骨骨折行胫骨结节牵引12 天，术后头部用纱布绷带包扎，于8月10日主管医生打开绷带后责任护士发现患者枕后部位皮肤有5×6CM压疮及足跟部压疮。

二. 原因分析
1、对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。

2、责任护士对患者的动态评估不仔细，责任心不强。

3、护士长、责任组长监督不到位。

三．改进措施
1、认真落实交接班制度
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识及采取有效的预防措施。

3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报避免压疮。

4、护士长、高级责任护士加强督导。

5、组织科室人员加强压疮护理知识学习。

2013年8月12日。

褥疮住院病历模板
病例编号：__________
主诉：
患者主诉长期卧床后，出现红斑、水肿、溃疡等皮肤损伤。

现病史：
患者长期卧床不起，日常活动能力受限。

出院前曾有仓委会介绍并进行营养指导。

现出现局部皮肤红斑、水肿、溃疡等症状。

体格检查：
皮肤：局部皮肤红斑，存在水肿和溃疡，程度：______。

有局部局限性发热，粘脓性分泌物。

压痛：______。

其他系统检查（根据具体情况补充）：
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、尿常规、血糖等。

诊断：
医生诊断为滋养不良导致的褥疮。

治疗计划和措施：
1. 保持局部皮肤清洁，定时更换压力分布适宜的床垫；
2. 给予伤口局部护理，包括冲洗、消毒、敷药等；
3. 给予营养支持，增加蛋白质和维生素的摄入；
4. 控制感染，并根据病情适时使用抗生素；
5. 配合康复科提供相应康复训练，改善患者卧床时间长而导致的血液循环不畅；
6. 根据医嘱予以相关辅助治疗，如利尿、止痛、抗炎等。

预后：
褥疮的预后取决于病情严重程度和治疗的及时性。

与患者家属沟通，加强宣教，合理疗养，密切随访和定期复查。

压疮入院记录模板病例介绍：男性患者，39岁。

因“截瘫11月，骶尾部溃烂两月”于2009年12月24日入院。

查体：骶尾部见一10x8cm2大小的溃烂面，溃烂面与周缘皮肤呈潜行性剥离，深度2~5cm不等，创面可见大量腐败组织及脓性分泌物，部分骶骨外露，周缘皮肤红肿。

辅检：Blood-Rt示：WBC11.2x109/L。

入院后给予抗炎及局部换药治疗，20xx年xx月xx日行“清创+人工皮负压引流术”；20xx年xx月xx日行“钢丝牵拉臀大肌缝合固定+人工皮负压引流术”；20xx年xx月xx日行“钢丝拔出+人工皮负压引流术”；术后继续抗炎、换药及对症治疗，伤口愈合。

于20xx年3月21日出院。

经验与体会：不锈钢丝牵拉臀大肌原位肌皮瓣修复骶尾部巨大褥疮：术中出血少，安全可靠，对截瘫者不需麻醉。

手术操作要领：将0.4~0.6cm不锈钢丝用硬膜外针头引导，距褥疮缘3cm 经臀大肌间断缝合创面，间距2~3cm缝合一针，先不予以固定，全部缝合完成后于创底植入一引流管再依次牵拉扭紧不锈钢丝。

此次植入的引流管备术后持续负压引流用。

另外为避免钢丝割伤皮肤及组织影响固定效果。

钢丝上需套上硅胶管后再行牵拉固定。

讨论：1、骶尾部是人体卧位受压最大部位，是褥疮易发部位。

骶尾部虽无肌肉附着，但其两侧都是人体肌肉最丰满部位，给肌皮瓣推进提供了有力条件。

2、褥疮周缘的感染性潜腔的形成不止是由于感染，而主要是由于骶尾部的深筋膜的坏死后回缩形成的潜腔并发感染积脓形成，成为以往换药无效，手术不能解决的难点。

褥疮的出现主要是因为身体被压迫，导致血液流通不畅而引起的一种症状，褥疮不仅会出现在躺在床上的人，也会在坐在轮椅上的人身体上出现，褥疮患者在入院的时候需要填写病例范文，病例范文的首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等。

压疮首次病程记录患者，男，48岁，因“反复腰骶部多处皮肤溃烂6个月，加重一周”入院，入院症见：腰骶部多处皮肤溃烂，最大的可达6*7cm大小，有渗液，色清质稀，发热，汗出，慢性病容，唇面色淡无华，神萎，大便干，小便正常，舌淡，苔白，脉细。

患者六年因外伤致第四五颈椎截瘫，当时患者双上肢可自由活动，下半身瘫痪，经住院治疗出院后长期坐轮椅，用尿袋集尿，饮食尚可，精神可。

一年前患者因手术(手术原因患者自述不清，自以为对截瘫有所改善)导致双上肢不能自主活动，长期卧床，饮食、精神差。

4年前于外院复查肾功能示：BUN： 200，血肌酐320，微球蛋白56，电解质紊乱，并诊断为“慢性肾衰”予以“参芎光注射液、金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊，纠正电解质”等治疗，病情约有好转后出院，此后一直口服金水宝胶囊和海昆肾喜胶囊，未定期复查肾功能。

患者曾有头痛病史，自述每次口服止痛二十多颗(具体不详)。

患者个人史，过敏史，婚育史，家族史无特殊。

查体：体温38度，脉搏95次/分， R 22次/分， BP 125/80mmHg，全身皮肤苍白，黏膜无溃疡、充血，全身淋巴结未扪及肿大，颈部无特殊，肺脏：呼吸音清，双肺可闻及散在的湿罗音。

心脏：心率：95次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳唯及肌紧张，移动性浊音(-)肠鸣音3次/分，未闻及振水音及血管杂音。

双下肢不肿，四肢不能活动。

辅助检查：胸片回示：主动脉轻度硬化，肺问感染灶可疑。

ECG 回示：窦性心律，电轴无偏移，正常心电图。

肝功能示：谷丙：165。

谷草：180，白蛋白24g/L，总胆红素32ummol/L，结合胆红素17ummol/，结合胆红素15ummol/，TG：2.2。

肾功能及电解质回示：CREA：265ummol/，UA：520ummol/，BUN：55mmol/L，微球蛋白：3.8mg/L，CO2CP：11mmOI/L， K：4.2mmOI/L， CA：2.0mmOl/L， NA140mmOI/L，P：2.5mmOI/L。

压疮病历书写模板范文一、基本信息。

1. 患者姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 住院号：[具体住院号]5. 入院日期：[具体日期]二、现病史。

这患者啊，是因为[主要病因，如长期卧床、瘫痪等]才来咱们这儿的。

来的时候，家属就说患者在床上躺了好久啦，活动特别少。

之前还没太注意，这几天突然发现屁股上（具体部位）长了个东西，红红的，还破了皮呢。

患者自己也觉得那块儿疼得慌，尤其是翻身或者碰到的时候，就跟被小针扎了似的，可不舒服了。

而且啊，这个情况好像还越来越严重，这才着急忙慌地把患者送到咱们医院来。

三、既往史。

患者以前身体就不太好，有[列举一些既往的疾病，如高血压、糖尿病等]这些老毛病。

之前因为[具体疾病相关事件]还住过几次院呢。

平时吃的药也不少，就像[具体药物名称]这些，都是按医嘱一直吃着的。

不过呢，患者以前可没有过压疮的情况，这次算是头一遭。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点虚弱，精神状态不是特别好，可能是被这个压疮折腾的。

面色有点发黄，就像秋天里有点枯萎的树叶似的。

体温稍微有点高，量了一下是[具体体温数值]，估计是压疮有点发炎引起的。

2. 压疮局部情况。

咱们重点来看这个压疮。

就在患者的[具体部位，如骶尾部]，好家伙，那一片皮肤可红了，就像被火烤过一样。

面积大概有[具体面积大小，如3cm×4cm]这么大。

中间有一块皮肤已经破了，还渗着一些淡黄色的液体，就像蜂蜜流出来一点似的，不过这可没蜂蜜那么美好，这是伤口在发炎呢。

周围的皮肤摸起来有点硬，按一下患者就喊疼，感觉就像那底下藏着个小刺球似的。

五、辅助检查。

1. 血常规检查。

白细胞计数有点高，达到了[具体数值]，这就表明身体里有炎症啊，就像身体里来了一群小坏蛋，白细胞们正在和它们打仗呢。

中性粒细胞比例也升高了，这也是炎症的一个表现。

2. 创面分泌物培养。

咱们从压疮创面取了点分泌物去做培养，结果发现有[具体病菌名称]这种细菌。

压疮病历书写模板范文一、基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]床号：[床号]二、现病史。

咱这患者呀，可有点小状况。

之前呢，因为[基础疾病，比如骨折后长期卧床、或者严重的脑血管疾病导致肢体活动不利之类的]，就只能长时间在床上躺着或者坐着，动得很少。

这不，时间一长啊，麻烦就来了。

刚开始的时候呢，家属和医护人员也没太在意，就觉得可能就是皮肤有点红，没啥大事儿。

可谁知道啊，这红的地方不但没好，还越来越严重了。

在[具体部位，像骶尾部、足跟部之类的]就出现了皮肤破损的情况。

刚开始就像一个小口子似的，周围的皮肤呢，摸起来有点热，患者自己也觉得这个地方疼，特别是在翻身或者受压的时候，疼得就更明显了。

这情况持续了有[X]天了，现在看起来，这个压疮的面积还在慢慢扩大，周围的皮肤也有点肿起来了，所以就赶紧来咱这儿瞧瞧了。

三、既往史。

患者以前身体就不是特别好，有[列举其他疾病，如高血压病史多少年，平时吃什么药控制；糖尿病史，血糖控制情况等]。

以前也住过院，不过之前没出现过压疮这种情况。

生活习惯方面呢，患者以前还算比较规律的，不过自从生病之后，活动量就大大减少了。

饮食上也没以前那么好了，食欲有点差，可能也是因为生病难受的原因吧。

四、体格检查。

今天一看这患者啊，精神状态不是特别好，有点萎靡不振的。

再看那个压疮的地方，真是让人揪心。

压疮位于[具体部位]，大小大概是[长]×[宽]厘米。

压疮的创面看起来可不好，中间是凹陷下去的，就像一个小坑似的，有一些黄色的分泌物，黏糊糊的，还有点臭味。

周围的皮肤红红的，就像被火烧了一样，而且肿得还挺明显的，用手指轻轻一按，能感觉到皮肤下面软软的，好像有液体似的。

再看看周围的皮肤，因为长期受压，弹性也变得很差，感觉就像一张很薄的纸，稍微一用力就可能破掉。

除了压疮这个地方，身体其他部位也得检查检查啊。

测了个体温，有点高，[具体体温数值]℃，可能是这个压疮有点感染引起的。

臀部压疮入院记录模板入院记录患者信息：姓名：李某某，性别：男，年龄：65岁，住址：xx市xx区xx街道xx号。

主要症状：臀部长期压迫后出现严重的压疮，严重疼痛和红肿。

就诊医院：xx医院入院时间：2021年xx月xx日主要诊断：臀部压疮入院后患者进行了一系列检查和治疗。

这些检查包括血液检查、尿液检查、压力分布检测和皮肤切片检查等。

压力分布检测显示，压疮发生于臀部最大的压力点。

皮肤切片检查确认了压疮的诊断。

患者的治疗包括清创、愈合促进、营养补充和疼痛缓解。

为了避免感染，医护人员对患者进行了必要的消毒和抗菌治疗。

此外，医院还着重强调术后的护理和预防措施，鼓励患者积极参与自己的治疗过程。

在医院的观察和治疗期间，患者的压疮得到了较为显著的改善。

其患处的疼痛减轻，红肿减少，伤口渐渐愈合。

同时，医护人员还对患者进行了床位、换位、按摩等预防工作。

这些预防措施有助于避免患者因长时间的压迫而导致新的压疮发生。

病房内的医务人员认真进行了关注和治疗，专业的医护技巧和亲切的服务精神赢得了患者的信任和尊重。

患者本人也积极与医护人员合作，明确治疗目标和预防措施，愿意尽自己的一份力量和努力，为好的治疗效果作出贡献。

在出院前，医生为患者进行了详细的指导和宣讲，鼓励其继续进行预防和康复训练，如保持健康的饮食和作息习惯，避免长时间保持同一姿势等。

总结：本例患者因臀部长期压迫导致严重的压疮，并在医院进行必要的诊断和治疗。

最终取得了良好的治疗效果，同时，医护人员的关注和服务也充分展现了医院的执业精神和服务态度。

近期，为了避免压疮的发生，我们应该进一步加强预防工作，特别是对于一些长期卧床不起的病人，要格外重视。