・社区与全科发展专论・社区儿童康复基地建设的ＳＷＯＴ分析和策略建议张静 王舒昊 史惟 赖黛黛３１５０４０浙江省宁波市江东区明楼街道社区卫生服务中心（张静、王舒昊、赖黛黛）；２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院康复中心（史惟）通信作者：张静，Ｅｍａｉｌ：ｚｊ６６８０１７１２＠１２６畅ｃｏｍＤＯＩ：１０畅３７６０／ｃｍａ畅ｊ畅ｉｓｓｎ畅１６７１－７３６８畅２０１７畅０６畅００５ 【摘要】 以三级专科医院与社区卫生服务中心构建儿童康复基地的实践为例，引入ＳＷＯＴ分析模型，对基地内部环境的优势、劣势及外部条件的机遇、挑战进行系统分析，并提出相应对策和建议，为完善社区儿童康复模式、制定儿童康复政策、进一步推动社区康复提供更多实践参考。
【关键词】 康复； 社区卫生服务基金项目：浙江省医药卫生科技计划（２０１６ＺＨＢ０１７）；宁波市科技项目（２０１５Ａ６１０３１４）ＳＷＯＴａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙｃｈｉｌｄｒｅｎ′ｓｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｂａｓｅ：ａｃａｓｅｓｔｕｄｙ ＺｈａｎｇＪｉｎｇ，ＷａｎｇＳｈｕｈａｏ，ＳｈｉＷｅｉ，ＬａｉＤａｉｄａｉＭｉｎｇｌｏｕＣｏｍｍｕｎｉｔｙＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅＣｅｎｔｅｒｏｆＮｉｎｇｂｏＪｉａｎｇｄｏｎｇＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｎｉｎｇｂｏ３１５０４０，Ｃｈｉｎａ（ＺｈａｎｇＪ，ＷａｎｇＳＨ，ＬａｉＤＤ）；ＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＣｅｎｔｅｒ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１１０２，Ｃｈｉｎａ（ＳｈｉＷ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｎｇＪｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｊ６６８０１７１２＠１２６．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＷｉｔｈＭｉｎｇｌｏｕＣｏｍｍｕｎｉｔｙＣｈｉｌｄｒｅｎ′ｓＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＢａｓｅａｓａｃａｓｅ，ｗｈｉｃｈｗａｓｊｏｉｎｔｌｙｆｏｕｎｄｅｄｂｙｔｅｒｔｉａｒｙｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄｈｏｓｐｉｔａｌａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅｃｅｎｔｅｒ，ｔｈｅｐａｐｅｒｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｈｏｗｔｏｕｓｅＳＷＯＴｍｏｄｅｌｔｏｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙａｎａｌｙｚｅｔｈｅｓｔｒｅｎｇｔｈｓａｎｄｗｅａｋｎｅｓｓｅｓｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｌｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ，ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓａｎｄｔｈｒｅａｔｓｏｆｅｘｔｅｒｎａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅｓｏｌｕｔｉｏｎｓ，ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｌｉｃｙｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎ′ｓｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｗｅｒｅｐｒｏｐｏｓｅｄ，ｐｒｏｖｉｄｉｎｇｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｄｅｃｉｓｉｏｎｍａｋｉｎｇｔｏｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｃｏｍｍｕｎｉｔｙｃｈｉｌｄｒｅｎ′ｓｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ； ＣｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅｓＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｒｏｇｒａｍｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＨｅａｌｔｈ（２０１６ＺＨＢ０１７）；ＮｉｎｇｂｏＭｕｎｉｃｉｐａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｒｏｇｒａｍ（２０１５Ａ６１０３１４） 近年来儿童康复在国内得到迅速发展，但多在大型医疗机构中开展［１］。
以慢性疾患为主的儿童康复更加需要提供便利的康复服务模式，基于社区的儿童康复机构可以“在最接近人们生活的地方”开展康复工作。
宁波市江东区明楼街道社区卫生服务中心与复旦大学附属儿科医院康复中心（以下简称复旦儿科康复中心）合作，成立了宁波市首家社区儿童康复基地（以下简称基地），使患儿在“家门口”得到全方位的康复，同时也进一步完善了社区卫生服务功能。
基地于２０１４年１０月成立，用房面积５００ｍ２，配备工作人员１１名，以复旦儿科康复中心医疗技术体系为指导，设立康复诊断、功能评估、运动、言语治疗、中医药适宜技术等康复诊疗项目，专门为脑瘫、发育迟缓、脑外伤、脑炎等儿童，提供“医院－社区－家庭链式”的康复服务模式［２］。
同时基地借助全身运动质量评估技术，承担脑瘫高危儿筛查工作，对筛查结果异常的高危儿，及时进行早期干预和家庭康复指导。
基地迄今运行１年，共接纳２２５例儿童进行规范化康复干预，包括２８例脑瘫、１８例神经发育迟滞、１６２例运动发育迟缓、１４例脑炎和脑外伤及３例肌病，运用儿童发育和功能评估工具定期进行评估和监测，康复总有效率达９０％。
筛查了１５３例≤５月龄婴儿，检出６４例高危儿，并对其进行跟踪随访和早期康复干预，目前绝大部分婴幼儿发育正常。
一、儿童社区康复基地建设的ＳＷＯＴ分析为进一步推进基地的良性可持续发展，我们采用ＳＷＯＴ法分析基地建设的内外部环境，深入解析面临的深层次问题，旨在为基地建设提供科学决策。
ＳＷＯＴ法又叫态势分析法，Ｓ代表组织内部条万方数据件优势（ｓｔｒｅｎｇｔｈ），Ｗ代表劣势（ｗｅａｋｎｅｓｓ），Ｏ代表外部环境机遇（ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ），Ｔ代表挑战（ｔｒｅａｔｓ），主要用于确定组织生存和发展战略的决策分析，通过全面分析组织内部优势与劣势、外部机遇与挑战的相互制约因素［３］，据此找出发展存在的问题，并设计对策加以解决。
（一）优势１畅依托品牌优势：复旦儿科康复中心在国内率先建立了残障儿童医院－社区－家庭链式康复服务模式，在全国同行中有很高知名度，科研、临床、管理等方面在国内处于相对领先地位，基地充分利用这些有利条件作为技术支撑。
复旦儿科康复中心每周选派专家到基地开展专家门诊、技术指导和培训工作，接受基地人员进修和参加业务学习。
双向转诊制度使复旦儿科转到基地的患儿得到及时的后续康复，同时基地疑难患儿也能得到更为专业的医学干预。
２畅构建筛查网络：基地采用复旦儿科康复中心引进源于欧洲的脑瘫早期筛查技术（全身运动质量评估），构建了宁波市内首个脑瘫早期社区筛查网络［４］。
通过全身运动评估可在超早期（≤５月龄）识别出脑瘫，及时采取干预措施，最大程度缓解患儿残障状况。
３．配备康复设施：基地除配置基本康复器材外，还配备全面先进的康复医疗设备，包括减重步态训练系统、下肢关节训练器、神经肌肉电刺激治疗仪、语言认知功能障碍训练系统、多感官训练系统等。
４．保持同步发展：基地主办单位明楼街道社区卫生服务中心是全国百强社区卫生服务中心，宁波市残疾人康复服务定点机构，也是复旦儿科康复中心位于宁波地区的社区实习点，注重医、教、研同步发展，已完成８名康复实习治疗师的带教工作，并在省、市科研立项４项，撰写科研论文１３篇。
（二）劣势１．相关政策不健全：宁波医保支付范围与康复所需费用相差很大，近百个社区康复项目中仅有２５项纳入医保。
绝大部分患儿为城镇居民医保，每年门诊医疗费用最高支付限额４０００元，超出费用完全由患儿家庭承担，严重影响贫困家庭和社区门诊儿童康复的可持续性。
２．人员结构不合理：基地配备康复医师和中医师各１名、康复治疗师（士）８名、护师１名，其中年龄≤３０岁者９人，初级职称８名，由于受人员编制所限，多为非在编人员，整支队伍体现出年轻化、不稳定的特点，目前已有２名非在编人员离职。
３．康复内容不全面：按照ＷＨＯ颁布的枟社区康复指南枠，社区康复应该在健康、教育、谋生、社会、赋能等方面开展工作［５］。
但目前基地仅限于健康方面的康复，尚未把教育、赋能等社区康复内容真正与健康康复相融合，更多地注重儿童的身体功能，而忽视活动和参与能力的提高，社区儿童康复的整体氛围还有待营造。
４．康复收费标准不配套：康复收费范围过于狭窄且标准过低，体现医务人员劳务价值的很多诊疗未列入收费，偏离了康复医学正常发展所需设备和技术的真实价值。
刚毕业的新手和工作二三十年的专家收费价格一样；大量康复评估项目缺乏收费标准。
（三）机遇１．国家高度重视：近年来国家出台多项政策，将社区康复和残疾儿童康复医疗服务提高到了前所未有的高度，将社区康复正式融入社区卫生服务。
枟中国残疾人事业“十二五”发展纲要枠强调实施０～６岁残疾儿童免费抢救性康复项目；２０１５年枟国务院关于加快推进残疾人小康进程的意见枠再次强调建立残疾儿童康复救助制度，为儿童康复开展提供了良好的大环境。
２．康复需求巨大：围产期医学快速发展使新生儿抢救成功率明显提高，但存活儿中伴有发育迟缓、脑瘫等高危风险的占１５％［６］，随着“二胎”政策的实施，新生儿出生缺陷总数将不断上升。
宁波每年将近９万名新生儿降生，每年大约有１畅３万名婴儿需要接受相应的发育监测与康复干预。
通过宣教，家长逐渐认识到了高危儿早期康复干预的重要性，但目前宁波地区专业儿童康复机构仅有市康复医院和本基地，远远不能满足需求。
３．相关机构支持：宁波市残疾人联合会（残联）将基地列入康复定点机构，对本市户籍高危儿提供免费筛查，组织儿童康复志愿者团队，开展家长学校，组织家庭帮扶工作；江东区残联为基地提供了绝大多数康复仪器设备，对本区尚未持残疾证的特殊儿童，扩大救助范围，根据残疾状况给予２０００～５０００元不等的康复训练补助，切实保障高危儿童及时得到早期干预。
４．医联体模式实施：国家卫计委在枟关于印发２０１３年全国卫生工作会议文件的通知枠中提出，鼓励组建“医联体”形式，推动分级诊疗格局形成。
２０１５年国务院办公厅发布了枟关于推进分级诊疗制度建设的指导意见枠，各省市也相继出台相关指导意见。
复旦儿科康复中心与明楼街道社区卫生服务万方数据中心在这种形势背景下组建了儿童康复专科医联体，建立合理就医格局。
（四）挑战１．费用负担沉重：儿童康复是艰巨而漫长的过程，不少家长甚至因为照顾孩子而失去了工作，高昂的康复医疗费用使本就经济困难的家庭雪上加霜，使得一些有望恢复的孩子因得不到及时治疗而贻误终身。
２．家长心理压力大：高危儿和残疾儿童家长既要为孩子康复治疗花费大量时间和费用，又要为孩子未来的生存担忧，同时还要承担其他家庭责任与旁人对自己孩子的排斥等压力，所以部分家长长时期处于焦虑、担忧、抑郁状况，容易造成心理或精神疾病，从而影响儿童康复的持续实施。
３．联动有待加强：基地社会联动建设还处在起步阶段，突出表现在多部门上下联动、资源整合及宣传推广方面工作相对落后，与教育、民政、妇联、计生、慈善等以及其他政府机构和民间资源的合作亟待进一步推进。
４．经费保障有限：基地隶属于卫生系统，运营经费主要来自康复业务收入、个别在编人员的人员经费、每年近十万的财政补贴，其他直接提供给基地的资金帮助微乎其微，基地基本处于亏损状态，直接影响到未来生存和发展。
二、讨论与策略通过上述优势、劣势、机遇和挑战的系统分析，构建基地发展的ＳＷＯＴ分析矩阵，可以有４种不同的策略匹配和选择。
