颈椎前入路手术的麻醉体会

收稿日期: 2003209225
作者简介: 张 宏 (1969- ) , 男, 江苏连云港人, 1992 年毕业于苏州医学院, 主治医师。
颈椎前入路手术的麻醉体会
刘丽梅
(山西医科大学第二医院, 山西 太原 030001)
颈椎病变者多有颈椎稳定性差、头颈活动受限或脊髓不
同程度受压等特点, 麻醉方法多采用经口或经鼻盲探气管插 管全麻, 但插管操作均有可能导致脊髓的进一步损伤。 我们 自 2002 年起对颈椎病变行前入路手术者采用浅颈丛阻滞麻 醉法, 取得满意效果, 现将 10 例手术的麻醉管理介绍如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组共 10 例, 年龄在 15～ 72 岁, 病变部位 在 C3～ C7 之间。疾病种类: 颈椎骨折 3 例, 颈椎间盘突出症 2 例, 颈椎病 4 例, 颈椎结核 1 例。手术方式为颈前横切口椎间 盘摘除或病灶清除, 椎间植骨融合, 手术时间 60～ 140 m in。 术前情况: 5 例患者合并高位截瘫且有不同程度的呼吸困 难, 采用鼻导管吸氧可维持 SaO 2 在 95 % 以上。术前用药: 阿 托品 0. 5 m g、哌口替啶 40～ 50 m g 肌肉注射。 1. 2 麻醉方法 全组病例均采用浅颈丛阻滞麻醉, 操作时 动作轻柔, 头部轻轻转向对侧 (以病人不出现明显不适为 度)。用 0. 5 % 罗哌卡因 20 mL 和 2 % 利多卡因 10 mL 混合, 总混合液量 30 mL , 双侧总量为 20～ 28 mL。 术前有呼吸困 难者仅行单侧浅颈丛阻滞。用药量 9～ 13 mL , 对侧用 0. 5 % 利多卡因 10 mL 局部浸润麻醉。 1. 3 术中及麻醉恢复情况 术中常规监测 P、Bp、SaO 2, 并 密切观察呼吸频率、呼吸幅度的变化。 所有病例未出现因麻
本组随访 1～ 5 a, 平均 2. 5 a。 除 1 例半年后死亡, 全部获 得随访, 无 1 例出现手术并发症, 骨折均骨性愈合, 愈合时间多 在术后 3～ 6 个月, 按梁雨田等1 髋关节功能评定: 优 26 例, 占
81 % , 良 4 例, 占 12 % , 可 1 例, 占 3 % , 差 1 例, 占 3 %。 3 讨 论 3. 1 手术适应证 本法适用于能闭合复位的任何年龄的股 骨颈骨折, 目前在国际上已成为治疗新鲜股骨颈骨折的首选 方法2 。 本组 32 例高龄患者因合并症多无法耐受或不愿意 行人工股骨头置换这样较大的手术, 应用此术式, 有利于合 并症的预防及治疗, 促使骨折迅速愈合, 恢复行走功能, 提高 生活生存质量。因其活动量较小, 生存期较短, 最佳使用期常 可满足患者需要。 3. 2 本法优点 a) 空心双头加压螺纹钉在导针及电视 X 光 机引导下施术, 创伤小, 手术操作简易; b) 抗压性能好, 承载 能力强; c) 双钉抗旋能力大, 特别对有骨质疏松的高龄患者, 双钉固定可靠; d) 具有自攻能力, 能在骨折断端间加压, 使剪 力变小, 压力增大, 从而提高骨折愈合率, 符合AO 原则。 3. 3 笔者体会 空心双头加压螺纹钉治疗高龄股骨颈骨折 的关键是: a) 良好复位, 用 Garden 指数判断复位质量, 即使 正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁的交角大于
实用骨科杂志 2004 年 4 月, 第 10 卷, 第 2 期
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择方法。 3. 3 手术适应证的选择 带锁髓内钉最适用于胫骨中 1 3 骨折。 如用于上 1 3 或下 1 3 骨折, 则骨折线需在近端第 2 个锁钉孔与远端第 1 锁钉孔间, 使骨折线的两端均有两枚锁 钉加锁。邻近关节处的骨折不适用髓内钉固定。不适用于 度开放性骨折。 3. 4 开放性骨折的处理 a) 彻底清创; b) 尽量 期无张力 的覆盖伤口; c) 必须建立完好的软组织条件后才能做任何内 固定; d) 根据骨折类型选择髓内钉作为内固定治疗。 3. 5 术中注意事项 a) 术前应根据 X 线片选择合适长度的 髓内钉, 必要时测量健侧胫骨的长度, 术中透视, 以免髓内钉 过长穿入踝关节。b) 应使用高位进钉点, 进钉过程要观察钉
颈椎病变行前入路手术, 传统认识中多采用气管插管全 麻或局麻。但因患者颈椎稳定性差, 头颈部活动受限, 或已有 颈椎脊髓压迫症状并行颅骨牵引者, 常致声门暴露困难, 同 时标准喉镜插管体位可引起颈椎屈度改变 (头颈过度后仰)、 可能带来进一步的脊髓损害, 甚至出现生命危险。 若采用经 鼻腔盲探插管, 虽能保持颈椎的相对稳定性, 但并发鼻出血、 呕吐、误吸的几率却很大, 同时气管插管还有发生膜性气管 炎, 术后咽喉疼痛, 喉痉挛、延期拔管。 因痰阻致气体交换障 碍导致继发性心肌缺氧、呼衰、心跳骤停等可能。这些都给麻 醉操作带来很大的困难和风险。 局麻虽对全身影响较小, 但由于阻滞不全, 疼痛致严重并发症的发生。 我们对 10 例
的方向与骨的轴线一致, 术后 X 线透视检查, 避免髓内钉穿
出胫骨远端后侧的皮质。
参考文献:
1 罗正先, 邱贵兴. 髓内钉内固定[M . 北京: 人民卫生出 版社, 1998. 27228.
2 M u ller M E, A llgover M , Schneider R. M anua l of in ter2 na l fixa tion [J . Sp ringer2V erlag, 1991, 4: 16218.
醉而并发的呼吸困难。5 例术前有呼吸困难者麻醉后仍经鼻
导管吸氧, 术中未出现呼吸困难加重。 2 例患者在手术进行 至颈深部有痛感时, 酌情追加 0. 5 % 利多卡因。 麻醉维持时 间 90～ 180 m in。1 例术前并无呼吸困难, 但在术中发现呼吸 频率变慢、幅度变浅、氧饱和度下降至 89 % , 考虑手术致颈 髓受挤压、牵拉所致, 暂停手术操作, 放入口咽通气道后仍无 好转, SaO 2 进一步下降至 76 % , 立即面罩供氧及加压呼吸, 静注安定 5 m g、万可松 5 m g, 经口明视气管插管全麻, 术中 保留自主呼吸并行间断辅助通气, 麻醉维持用得普利麻和芬 太尼维泵注入, 术后 3 h 病人完全清醒, 呼吸恢复正常, 拔出 气管导管。 2 讨 论
1 梁雨田, 卢世璧, 张伯勋. 经皮加压螺纹钉治疗股骨颈
颈椎前入路手术患者采用浅颈丛阻滞和局部浸润麻醉的方 法使颈椎手术的麻醉简单化, 术中术后易于管理, 还避免了 上述诸多危险情况的发生。 我们的体会是, 术中气道管理不 容忽视, 发现因颈髓受到挤压、牵拉等刺激导致病人呼吸有 所改变时, 应立即停止手术操作并充分供氧。 缺氧仍不能改 善者, 及早采用经口明视气管插管全麻, 术中保留自主呼吸, 进行同步间歇指令通气, 至呼吸好转或恢复正常为止。 复合
外伤者多伴有血容量不足, 应及早扩容, 补充晶体、胶体液及 浓缩红细胞。 对颈椎脱位、椎前稳定性差的病人, 术前、麻醉 时及术后搬动病人时须有专人保护, 使头颈相对制动, 搬动 时动作协调一致, 防止因头颈部前屈、后伸、旋转等对脊髓造 成进一步的损伤。
收稿日期: 2003212222
作者简介: 刘丽梅 (1964- ) , 女, 山西省平遥人, 1988 年毕业于山西医学院, 副主任医师。
等于 155°, 侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线成一直线。b) 2 枚螺钉螺纹完全通过骨折线, 钉尖到达关节面下 1 cm , 并最 好使下面 1 枚钉的螺纹位于张力骨小梁和压力骨小梁交界 处。 空心双头加压螺纹钉治疗高龄股骨颈骨折手术操作简
单, 固定可靠, 愈合率高, 并发症少, 是比较理想的治疗高龄 股骨颈骨折的方法, 适宜基层医院推广使用。 参考文献:
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短 篇
Jou rna l of P ractica l O rthop ed ics V o l. 10, N o. 2, A p r. 2004
经皮空心双头加压螺纹钉治疗高龄股骨颈折
何宝强, 李德耀, 纪宪朝, 刘文彬
(洋县医院, 陕西 洋县 723300)
1997 年至 2002 年, 我们采用透视下复位, 空心双头加压 螺纹钉固定治疗高龄股骨颈骨折 32 例, 取得满意疗效。 1 临床资料 1. 1 病例资料 本组 32 例, 男 20 例, 女 12 例, 年龄 68～ 85 岁, 左侧 20 例, 右侧 12 例。骨折类型: 头下型 7 例, 经颈型 18 例, 基底型 7 例; 按 Garden 分型: 型 11 例, 型 17 例, 型 4 例, 受伤到就诊时间 3 h～ 20 d, 32 例均有程度不同的合并 症, 高血压 12 例, 冠心病 7 例, 慢支、肺气肿、肺心病 3 例, 糖尿 病 4 例, 同时合并高血压、糖尿病 5 例, 高血压合并冠心病 7 例。 入院后均行患肢持续骨牵引, 对合并症行系统内科治疗。 1. 2 手术方法 均在局麻下施术。 电视 X 光机透视下先手 法整复骨折复位满意后, 患肢固定于外展中立位 30°, 常规消 毒铺巾, 于大转子下方 3～ 5 cm , 在透视监控下打入 3 枚导 针, 导针尖到股骨头软骨面下 1 cm 为止, 选择最佳位置的 2 枚导针, 沿导针做皮肤小切口, 测出所需长度, 拧入 2 枚双头 加压螺纹钉。 1. 3 术后处理 术后常规抗炎治疗 3～ 7 d, 密切注意合并 症并系统治疗, 外展中立位 30°穿防旋鞋 2 周, 2 周后开始床 上髋关节伸屈锻炼, 3 个月后扶拐下地不负重锻炼, 半年内不 负重, 不盘腿, 不侧卧, 半年后渐弃拐负重行走, 内固定物可 终生不取。 2 结 果
3 R unkel M ,W enda K, R itter G. Bone hea ling after un2
ream ing in tram edu lla ry na iling [ J . U nfa llch iru rg, 1994, 97 (1) : 127. 4 徐莘香. 四肢长骨开放性骨折固定中的若干问题[J . 中华创伤杂志, 1992, 6 (1) : 527.