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第二十六章胸部损伤第一节概论胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。
创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度往往表明暴力的大小。
钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。
继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。
正常双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中。
一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并影响腔静脉回流。
胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔移位。
起始于降主动脉的肋间动脉管径较大，走行于背部肋间隙中央，损伤后可发生致命性大出血。
上腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压会使上腔静脉压力急剧升高，导致上半身毛细血管扩张和破裂。
肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。
月陌肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝人或流人胸腔。
分类根据损伤暴力性质不同，胸部损伤(chest trauma or thoracic trauma)可分为钝性伤(blunt injury)和穿透伤(penetrating injury);根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。
钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤;器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常;伤后早期容易误诊或漏诊，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。
穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易;器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。
紧急处理胸部损伤的紧急处理包括人院前急救处理和人院后的急诊处理两部分。
1.院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。
其原则为:维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其是颈椎)，并迅速转运;威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。
第二十六章胸部损伤【第一节概述】根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤治疗原则：①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能②保持呼吸道通畅③补充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔内的压力⑤适时进行剖胸探查、手术。
紧急处理：胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理1）、院前急救处理：内容：基本生命支持、严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎）迅速转运现场施行特殊急救处理2）、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图急诊室开胸探查的指征：1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物【第二节肋骨骨折】一、致伤原因（一）暴力或钝器撞击—直接暴力（二）胸部挤压—间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。
临床表现症状:* 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。
* 气促、呼吸困难。
* 咯血。
* 休克、发绀。
体征:* 局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。
* 可扪及骨折端或骨擦感。
* 反常呼吸运动、纵隔摆动。
* 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。
治疗（一）原则：1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。
2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气管切开等。
3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。
4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺部感染、肺不X等。
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好——可不作固定，若固定可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁，（1）大敷料加压包扎（胸壁软化X围小）（2）牵引固定（3）气管插管或切开：呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定（四）开放性肋骨骨折1、清创缝合（胸部伤口清创，用不锈钢丝固定肋骨断端）2、胸膜腔引流术（胸膜穿破者）3、内固定（不锈钢丝或记忆合金环抱器）4、应用抗生素【第三节气胸】（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,胸膜腔内积气则为气胸（二）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管破裂4、胸壁穿透性伤口一、闭合性气胸病因：多为肋骨骨折的并发症。
第二十六章胸部外伤一、填空题1、胸部损伤，根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通分为和两大类。
2、胸部损伤的主要症状；3、气胸一般分为、、；4、胸膜腔内积气，称为；5、Beck三联征、、。
二、判断改错题1、胸部损伤中，胸骨骨折最为多见。
2、胸部损伤中，第4-7肋骨较长是固定，因此最难折断。
3、胸部损伤中，儿童的肋骨有弹性，承受暴力的能力强，不易折断。
4、胸部损伤中，胸部X线检查，仅能判定肋骨有无骨折，不能判定骨折部位和性质。
5、胸膜腔内的积血一般是可以凝固。
三、选择题[A型题]1、根据胸部创伤分类，下列属于开放性损伤的是。
A．胸部皮肤有伤口，肺压缩40%；B．气胸伴皮下气肿C．肋骨骨折并气胸D．肋骨骨折并血胸E．心包填塞2、下列哪些检查对诊断肋骨骨折最有意义。
A．受伤史B．X线检查C．血气分析D．局部压痛E．合并皮下气肿3、肋骨骨折最重要的治疗原则是。
A．骨折复位B．骨折固定C．功能锻炼D．促进骨折愈合E．预防及治疗并发症4、胸部创伤后行X线检查，下列哪项意义不大。
A．判断有无肋骨骨折B．判断有无气胸C．判断有无血胸D．判断有无肋软骨骨折E．判定有无合并症5、胸部创伤时，下列哪项X线平片上不能显示。
A．气胸B．血胸C．纵隔及皮下气肿D．肋软骨骨折E．肺挫伤6、创伤性气胸，胸腔闭式引流管的位置通常应在。
A．腋前线第2肋间B．锁骨中线第2肋间C．腋后线第6肋间D．腋前线第6肋间E．腋中线第6肋间7、胸部创伤后，血胸不凝固的原因是。
A．弥散性血管内凝血B．心、肺和膈肌活动的去纤维蛋白的作用C．凝血酶原减少D．血小板消耗减少E．多种凝血因子的减少8、多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因是。
A．剧痛不敢呼吸B．反常吸呼运动C．肺不张D．纵隔摆动E．继发肺部感染9、某患者左前胸部刀刺伤2小时后，感胸闷气短，查体：面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，血压80/70mmhg。
颈静脉怒张，首先考虑。
A．胸内大出血B．血气胸C．开放性气胸D．肺裂伤E．急性心包填塞[B型题]A．连枷胸（多根多处肋骨骨折）B．闭合性气胸C．开放性气胸D．张力性气胸E．创伤性气胸10、伤侧、健侧肺受压、纵隔向健侧移位，大血管扭曲提示为。
第二十六单元胸部损伤1 .肋骨骨折暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
(1) 解剖特点：好发肋骨：4—7;中间四根，比较固定且靠外。
相关知识：第I〜3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。
第4〜7肋骨长而薄，最易折断。
第8〜1 0肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11〜I 2肋前端游离，弹性都较大, 均不易骨折。
好发年龄：成年和老年人；好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折协和习题•肋骨骨折最常见于A 1-3 肋B 4-7 肋C 8-10 肋D 11-12 肋E肋弓答案；B（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：记住一一两个多多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动及病理生理改变。
单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。
多根多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。
多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。
胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。
胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。
骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。
连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
胸部x线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示x线征象。
【真题库】18.单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是（2005）A. 疼痛，呼吸运动减弱B. 胸壁软化，反常呼吸C. 咳嗽，血痰D. 严重皮下气肿E. 出血，休克答案:B （2005）协和习题•能出现反常呼吸的肋骨骨折是A两根肋骨骨折B两根以上肋骨骨折C双侧肋骨单根骨折D多根多处肋骨骨折E多发性肋软骨骨折答案；DA、反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）:（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图B 纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaQ j和CO f，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭：吸气时，健侧的胸膜腔呈负压，故纵膈向分健侧移动。
第二十六章胸部损伤【第一节概述】根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤治疗原则：①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能②保持呼吸道通畅③补充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔内的压力⑤适时进行剖胸探查、手术。
紧急处理：胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理1）、院前急救处理：内容：基本生命支持、严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎）迅速转运现场施行特殊急救处理2）、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图急诊室开胸探查的指征：1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物【第二节肋骨骨折】一、致伤原因（一）暴力或钝器撞击—直接暴力（二）胸部挤压—间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。
临床表现症状:* 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。
* 气促、呼吸困难。
* 咯血。
* 休克、发绀。
体征:* 局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。
* 可扪及骨折端或骨擦感。
* 反常呼吸运动、纵隔摆动。
* 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。
治疗（一）原则：1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。
2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气管切开等。
3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。
4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺部感染、肺不张等。
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好——可不作固定，若固定可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁，（1）大敷料加压包扎（胸壁软化范围小）（2）牵引固定（3）气管插管或切开：呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定（四）开放性肋骨骨折1、清创缝合（胸部伤口清创，用不锈钢丝固定肋骨断端）2、胸膜腔引流术（胸膜穿破者）3、内固定（不锈钢丝或记忆合金环抱器）4、应用抗生素【第三节气胸】（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,胸膜腔内积气则为气胸（二）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管破裂4、胸壁穿透性伤口一、闭合性气胸病因：多为肋骨骨折的并发症。
肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。
病理生理：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者—无症状重者—呼吸困难体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向健侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量时间长不需处理1-2周可自行吸收大量胸穿、闭式引流、应用抗生素少量气胸肺压缩<30%中量气胸肺压缩30-50%大量气胸肺压缩>50%二、开放性气胸概念：胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。
空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。
反之，丧失呼吸功能。
病理生理1)伤侧肺萎陷2)纵隔移位，健侧肺受压扩张受限3)纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，可影响静脉回心血流，引起循环障碍。
临床表现呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张，休克。
听到吹风音—伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口，称为：胸部吸吮伤口体检：望：伤侧胸部饱满；触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音；听：呼吸音消失X线：伤肺明显萎陷，气胸，纵隔向健侧移位。
开放性气胸治疗原则★1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查4、抗生素应用三、张力性气胸定义：又称高压性气胸，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。
胸膜腔压力不断升高，呼吸循环功能严重障碍，纵隔、面部、颈部、胸腹部皮下气肿。
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧移位--健肺受压--腔静脉回流障碍高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或面、颈、胸的皮下气肿。
临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X 线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿胸穿：高压气体外推针筒芯张力性气胸治疗☆1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口→后送2、胸腔闭式引流3、持续漏气→开胸探查4、抗感染治疗三种气胸比较闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因肋骨骨折锐器火器弹片肺大疱肺裂伤支气管破裂胸膜腔压力<大气压=大气压>大气压特点不再继续发展继续漏气进行性呼吸困难伤口闭合性伤口开放性伤口伤口形成活瓣临床表现中度以上不同程度呼吸困难伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲【第四节血胸】定义：胸膜腔积血。
（与气体同时存在称为：血气胸）肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸胸膜腔积血的来源1、肺组织裂伤出血少而慢，易自行停止2、肋间及胸廓内血管出血出血量多，需手术3、心脏、大血管裂伤大多短期内死亡血胸类型：进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血。
迟发性血胸：肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血块脱落，发生延迟出现的胸腔内出血。
凝固性血胸：出血快而量大，超过了肺、心包、膈肌去纤维蛋白作用，积血发生凝固，形成凝固性血胸。
感染性血胸：血液是良好的培养基，细菌侵入并大量繁殖 ---最终脓血胸分类：小量血胸 0.5L中量血胸 0.5∼1.0L大量血胸≧1L临床表现（多在中量以上血胸时出现）1、内出血表现：面色苍白，脉搏细速，血压下降，末梢血管充盈不良等休克征象。
2、体征：望：呼吸急促，肋间隙饱满；触：气管向健侧移位；叩：浊音；听:呼吸音减弱或消失。
3、胸穿：穿刺出血液，可明确诊断。
X线检查：胸膜腔积液表现进行性血胸的判定：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固血胸并发感染：①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞比例达到100：1 （正常：500：1）④积血涂片和细菌培养发现致病菌血胸治疗原则1、清除胸膜腔积血2、控制继续出血3、纠正休克和防治感染非进行性血胸1、小量血胸无需特殊处理2、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸清除术感染性脓胸：按急性脓胸处理【第五节创伤性窒息】定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏【第六节肺损伤】包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤损伤原因：高压气浪或水波浪。
常见损伤为：肺组织和血管损伤。
危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿气栓临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰神经系统症状。
体检中--呼吸音减弱、管状呼吸音和湿性罗音。
检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现治疗：保持呼吸道通畅、应用抗生素、给养、严重者应用呼吸机。
【第七节心脏损伤】分类：钝性和穿透性钝性损伤（方向盘伤最常见）：多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力有关。
心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重。
穿透伤：由锐器等造成。
心脏挫伤：严重心脏挫伤的致死原因：多为严重心律失常或心力衰竭。
临床表现：症状可轻可重，胸痛、心悸、气促，心绞痛症状。
心电图可见ST-T改变 CPK及LDH可预示转归。
治疗：休息、严密监护、吸氧、镇痛等。
针对心律失常、心力衰竭。
心电监护，注意心律失常心脏破裂：任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远诊断：胸穿，心包穿刺，B超治疗：开胸手术胸腔闭式引流术：胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者5、剖胸手术定位锁骨中线第二肋间引流液体腋中线与腋后线间第6-7肋间X线、超声波和胸腔穿刺定位闭式引流术后注意事项：1)确保管道系统密封、无菌2)保持引流通畅3)妥善固定4)观察引流情况，及时更换引流瓶内液体拔管时机：1、24小时引流量少于50ml。
2、X线检查肺膨胀良好，胸腔无积气、积液、无持续漏气。
3、停止漏气24小时以后。
