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普通高等学校招生考生体格检查表

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2023年常规高等学院招生考生体格检查表

2023年常规高等学院招生考生体格检查表

2023年常规高等学院招生考生体格检查
表
身体基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
身体状况
- 身高（厘米）：
- 体重（公斤）：
- 视力（左眼/右眼）：
- 听力情况：
- 血压：
- 心率：
体格检查项目
请在相应空格内打"√"表示已完成检查或填写相应数值。

1. 身体素质
- [ ] 肺活量
- [ ] 心肺功能
- [ ] 体脂率
- [ ] 柔韧性
- [ ] 肌肉力量
2. 眼耳鼻喉
- [ ] 眼睛
- [ ] 视力测试
- [ ] 耳朵
- [ ] 听力测试
- [ ] 鼻子
- [ ] 鼻腔检查
- [ ] 喉咙
- [ ] 喉咙检查
3. 心理及脑功能- [ ] 心理测试
- [ ] 记忆力测试
- [ ] 反应能力测试- [ ] 注意力测试
- [ ] 专注力测试
4. 血液状况
- [ ] 血常规检查
- [ ] 血型检查
- [ ] 血糖检查
- [ ] 血脂检查
- [ ] 血压检查
5. 骨骼及肌肉
- [ ] 脊柱检查
- [ ] 骨骼强度测试- [ ] 肌肉平衡测试- [ ] 关节灵活性测试- [ ] 骨骼畸形检查
备注：
请在此处填写任何额外需要说明的情况。

---
请注意：本检查表仅作为招生考生的体格状况记录，不代表最
终录取结果。

考生请如实填写，并配合相关体检工作人员进行检查。

日期：_________
签名：_________。

年普通高校招生考生体格检查表全集文档

年普通高校招生考生体格检查表全集文档

年普通高校招生考生体格检查表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）2021年普通高校招生考生体格检查表高校毕业生检查表学号：市县（市、区）考生签名：注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。

如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期：二О一年月日湖北省2021年普通高校招生志愿草表填写说明湖北省2021年普通高校招生志愿草表填写说明所有考生、各类志愿都在公布高考成绩和录取控制分数线后填报。

我省今年继续实行分段填报志愿。

第一阶段集中填报志愿时间为：6月25日至6月28日，截止时间为6月28日17:00时，填报：本科提前批（文理类、艺术类、体育类、技能高考），高职高专提前批（文理类、艺术类、体育类、技能高考），本科第一批，本科第二批。

第二阶段集中填报志愿时间为：8月8日至8月11日，截止时间为8月11日17:00时。

填报:高职高专文理类批次志愿（含高职院校联办本科计划）。

为方便考生填报志愿，特拟定志愿草表填写说明，请考生认真阅读，先填写志愿草表，然后再登录省招办网上填报志愿系统分批次填报志愿。

志愿草表不作为考生已填报志愿的依据。

一、《志愿草表（一）》填写说明本表用于参加普通高考的考生填报提前批录取的文理类志愿。

1、本科提前批文理类包括军事、公安、司法、安全院校（专业）等，部分免费师范生，部分航海类专业，飞行员，经省招委同意的其他院校（专业）。

设1个平行志愿，可填报6个院校志愿。

每个院校志愿设6个专业志愿，1个愿意服从专业调剂志愿。

2、高职高专提前批文理类包括公安、直招士官生等。

2021年，该批次不再包含高职院校联办本科计划各院校或专业。

设1个平行志愿，可填报6个院校志愿。

每个院校志愿设6个专业志愿，1个愿意服从专业调剂志愿。

普通高校招生考生体格检查表

普通高校招生考生体格检查表
医师签名：
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
其 它
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其 它
外
科
身 高□□□Βιβλιοθήκη 米体 重□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮 肤
□（1正常，2其它）
面 部
医师签名：
左□.□
左□.□矫正度数□□□□
色 觉
检 查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填2）
眼 病
内
科
血 压
□□.□/□□.□Kpa
检 查 者
医师意见□
□（1正常，2其它）
颈 部
□（1正常，2其它）
脊 柱
□（1正常，2其它）
四 肢
□（1正常，2其它）
关 节
□（1正常，2其它）
其 它
耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅 觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇 腭

江苏省普通高等学校招生考生体格检查表

江苏省普通高等学校招生考生体格检查表

江苏省普通高等学校招生考生体格检查表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 所在学校：
体格检查项目
备注
- 请考生按照要求完成体格检查项目。

- 检查结果请由医务人员填写，并及时更新。

- 请将填写完毕的表格提交给招生办公室。

> 注意：考生不合格的检查项目将会影响其招生录取资格，请考生务必认真对待体格检查。

以上是《江苏省普通高等学校招生考生体格检查表》的内容。

根据具体情况，您可以根据需要修改或补充表格中的项目。

普通高校招生考生体格检查表

普通高校招生考生体格检查表
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇 腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
医师签名：
左□.□
左□.□矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填2）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□

2023年常规高校招生考生体格检查表

2023年常规高校招生考生体格检查表

2023年常规高校招生考生体格检查表
学生信息
- 姓名：[填写学生姓名]
- 性别：[填写学生性别]
- 身份证号码：[填写学生身份证号码]
- 出生日期：[填写学生出生日期]
- 民族：[填写学生民族]
- 户籍所在地：[填写学生户籍所在地]
- 家庭住址：[填写学生家庭住址]
- 联系[填写学生联系电话]
身体状况
身高
- [ ] 身高正常
- [ ] 身高低于正常范围
体重
- [ ] 体重正常
- [ ] 体重超过正常范围
视力
- [ ] 左眼正常
- [ ] 左眼近视
- [ ] 右眼正常
- [ ] 右眼近视
- [ ] 双眼正常
- [ ] 双眼近视
听力
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力异常（请注明异常情况）
良好惯
- [ ] 不吸烟
- [ ] 不饮酒
- [ ] 不吸毒
- [ ] 不患有任何传染病
体格检查结果
请医生根据考生的身体状况进行详细的体格检查，并填写以下表格：
医生意见
请医生提供对考生体格检查结果的综合判断和建议：
[填写医生意见]
家长确认
本人已阅读并确认以上信息填写正确无误。

家长签名：______________________ 日期：______________________。

普通高校招生考生体格检查表

普通高校招生考生体格检查表
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填2）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
2018年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生年月日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合矫正度数□□□□
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科

普通高校招生考生体格检查表

普通高校招生考生体格检查表
国家教委高校学生司监制
填写说明：1.用黑色墨水填写；3.每格一字，不得提笔，每字必须大于格的2/3,且不得出格；
2、格内仅填数字；4、如发生填写错误，在该数字附近直接改写。
参考字体
199年江西省（自治区、直辖市）普通高等学校招生考生报名登记表
考生号：□□□□□□□□□毕业中学代码□□□□
照
片
报考类别：（1、农村应届，2、城镇应届，3、农村往届，4、城镇往届）□科类□
参考字体
体检结论主检医师签名：
体体
检检
医站
院意
或见
报考专业建议：根据国家教委、卫生部颁发高校招生体检标准有关规定，在填报志愿时请参阅下列建议：
高等学校宜报考高校招生体检标准第二部分条所列专业
体检医院或体检站（盖章）年月日
化检
要求
报考高等学校的考生均应进行转氨酶（A、L、T）乙型肝炎表面抗原检查
说明：既往病史一栏考生必须如实填写，入学后发现故意隐瞒严重病史及体检作弊者取消入学资格
嗅觉：（1正常，2迟钝）□检查者签名：
裸眼
视力
右□.□
矫正
视力
右：矫正度数
检查者签名：
左□.□
左：矫正度数
眼
科
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查_______________________
色觉检查图名称：( )
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)（是填1，不是填2）
红□黄□绿□蓝□紫□
检查者签名：
医师意见:
199年江西省（自治区、直辖市）普通高等学校招生考生体格检查表
姓名：性别：考生号：□□□□□□□□□
照
片
县（区）学校体检序号_____________________

普通高等学校招生考生体格检查表精编版

普通高等学校招生考生体格检查表精编版
关节 它）
体检医师签 名：
其他
听力 耳
鼻 嗅觉
喉 科
耳鼻咽
喉
口 唇腭
□ 左耳（耳语） 米 □（1 正常，0 迟钝）
□（1 正常，2 其它）
□ 右耳（耳语） 米
体检医师签 名：
是□
体检医师签
腔 科 牙齿
其他
肝 体检结 功论 能 其他
胸部透视
体体 检检 医站 院意 或见
□ (齿缺失—————+——————) （1 正常，2 其它）
普通高等学校招生考生 体格检查表精编版
MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
2019 年普通高等学校招生考生体格检查表
1.请用黑色墨水笔填写；
填 2.公章请盖在虚线圆框内； 涂 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 说 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出 明 框；
否 （1 否，0
口 吃
是）
名：
□ 转氨酶 （1 正常，2 其它）
乙肝表面抗原
□（1 正常，2 其它）
体检医师签 名：
□（1 正常，2 其他）
其他
体检医师签名
□，□，□，□， 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第 □，□条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。
主检医师签名：体检医院或体检站（章）
年月日
□ □ 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其

2023年普通高等教育招生考生体格检查表

2023年普通高等教育招生考生体格检查表

2023年普通高等教育招生考生体格检查
表
考生信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 考生照片：
体格检查项目
1. 身高
- 测量标准身高（cm）：
- 实际身高（cm）：
2. 体重
- 标准体重（kg）：
- 实际体重（kg）：
3. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
- 矫正视力（如有）：
4. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
5. 脊柱
- 脊柱曲度情况（正常/异常）：6. 心肺功能
- 心率（次/分）：
- 心律（正常/不正常）：
- 肺功能（正常/异常）：
7. 血压
- 收缩压（mmHg）：
- 舒张压（mmHg）：
8. 其他
- 是否有重大疾病史（是/否）：
- 是否有过敏史（是/否）：
- 是否有传染性疾病（是/否）：
医生意见
- 综合体格检查结果：
- 是否适合高等教育入学（是/否）：
- 其他医生意见：
注意事项
1. 请考生如实填写个人信息和体格检查项目。

2. 考生照片需要清晰可辨认。

3. 如有矫正视力，请提供相关眼镜或隐形眼镜。

4. 体检结果仅作为入学资格审查的参考依据。

5. 若有异常情况，请及时就医并提供相关医生证明。

以上为2023年普通高等教育招生考生体格检查表，填写完毕后请交回相关招生办公室或协调人员。

祝您考试顺利！。

2020年普通高等学校招生考生体格检查表

2020年普通高等学校招生考生体格检查表
其他
肝
功
能
体检结论
转抵酶口（1正常，2其它）
乙肝表而抗原□（1正常•2其它〉
体检医师签名：
其他
闕部透视
□（1正常，2其他） 其他
体检医师签名
体体 检检 医站 院总 或见
该生：属于*普通烏等学校招生体检工作描导恿见》（以卜•简祢4描导恿见》）第一部分笫匚］,匚］,□,匚］,匚］,□条所列情形.学校可以不予录取：不宜报考（捋导盘见》中第二部分第匚1,匚1,匚1,□» □»匚怡所列◎业：不宜 就谀《指导总见》中第三部分第匚1,匚］,匚］,□,匚］,□条所列号业.
2020
1•请用黒色星水笔填写:
2•公率请盖在虚线阴I框内：
3•书写框“□■内・仅能塡写一位数字.不能塡写中文：
4•毎框一了.不得连笔.毎字必须人干框的2/3.且不得出框:
5•如发生塡写错溟.请用涂改液修改后再填写。
身份证号
体检序号
免冠二寸彩照
姓 名
性别
婚否
既往病史
（由考生本人如实填写）
眼
科
裸眼
视力
右□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□
矫 正 视 力
右□・□
矫正度数□□口□
体检医师签名：
左□•口
左□•口
矫正度数口□ □ □
色觉
检査
彩色图案及彩L1
（1正常.2其它）
色数码检査：
色觉检査图名称：□（1喻自萍，2其它）
讯色识别能力检查：｛色觉异常者査此项）（能识别塡1•不能识别填0）
红口 黄口 绿口 蓝口 紫口
眼病
内 科
血压
□ □・□/ □口・□Kpa
□ （1正常，2其它）
脊柱
□（1正常.2其它）

2020年普通高等学校招生考生体格检查表

2020年普通高等学校招生考生体格检查表

□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常,2 其它）
其他
体检医师签名：
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
体检医师签名:
□ □ □ 外 皮肤
（1 正常，2 其它） 面 部
(1 正常，2 其它） 颈 部
（1 正常,2 其它)
□ □ □ 脊 柱
(1 正常，2 其它） 四 肢
（1 正常，2 其它） 关 节
（1 正常，2 其它）
功
能 其他
□ 乙肝表面抗原
(1 正常，2 其它）
体检医师签名：
胸部透视
□（1 正常，2 其他)
其他
体检医师签名
体体 检检 医站 院意 或见
□,□，□，□，□,□ 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第
条
□，□，□，□，□，□ 所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第
条所列专业；不宜就
读《指导意见》中第三部分第□,□，□，□，□，□ 条所列专业。
主检医师签名：体检医院或体检站（章)
年月日
科 其他
□ 耳 听 力 左耳(耳语）
米
□ 鼻 嗅 觉
（1 正常,0 迟钝）
喉
科 耳鼻咽喉
右耳（耳语）
□米
体检医师签名：
□ 口 唇 腭
（1 正常，2 其它)
□ 腔 牙 齿 （齿缺失—-—-—+————--) (1 正常，2 其它)
科 其他
是 否
□
体检医师签名:
口 (1 否，0 是） 吃
□ 肝 体检结论 转氨酶 （1 正常，2 其它）
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项） （能识别填 1，不能识别填 0）

四川省普通高等学校招生考生体格检查表

四川省普通高等学校招生考生体格检查表

四川省普通高等学校招生考生体格检查表学生基本信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 身份证号：___________________- 联系___________________- 邮箱：___________________体格检查项目请在下列项目中标注你的情况，并填写相关信息。

1. 身高（cm）：____________2. 体重（kg）：____________3. 视力：- 左眼（矫正视力）：____________- 右眼（矫正视力）：____________4. 听力：- 左耳：正常（√）/异常（×）- 右耳：正常（√）/异常（×）5. 牙齿：- 牙齿状态：________（好/一般/差）- 牙齿拥挤情况：________（无/轻微/严重）6. 脊柱：- 脊柱健康状况：________（正常/弯曲/异常）- 是否患有脊柱疾病：________（是/否）7. 骨骼：- 是否存在骨骼畸形：________（是/否）- 骨骼畸形类型：________（无/腿长短/骨折/其他）8. 心脏：- 心脏健康状况：________（正常/异常）- 是否存在心脏疾病：________（是/否）9. 肺部：- 肺部健康状况：________（正常/异常）- 是否存在呼吸系统疾病：________（是/否）10. 血压：- 收缩压（mmHg）：____________- 舒张压（mmHg）：____________健康证明我保证所填写的信息真实有效，并愿意按照学校要求提交相关健康证明材料。

如有不实，我愿意承担相应的责任。

学生签名：___________________日期：___________________注意事项- 本表为我省普通高等学校招生考生的体格检查表，填写时请如实填写相关信息。

2020年普通高等学校招生考生体格检查表

2020年普通高等学校招生考生体格检查表

其
他
听
耳力
鼻
嗅
喉觉
科耳
鼻咽喉
唇
口腭
牙 腔
齿 科
其
他
肝体
检结论
功
其
能他
胸部透
视
锄禾日当午，汗滴禾下土；谁知盘中餐，粒粒皆辛苦。
□ （1 正常，2 其它）
神经系 统
□ （1 正常，2 其它）
□ □ 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其
它）
□□□厘米
□（1 正常，
面
2 其它）
部
□（1 正常，
四
2 其它）
肢
体
重
□（1 正常，
2 其它）
□（1 正常，
2 其它）
□□□千克
体检医师 签名：
颈
□（1 正常，
部 2 其它）
关
□（1 正常，
节
2 其它）
□ 左耳（耳语）
米
□（1 正常，0 迟钝）
右耳（耳语）
□米
体检医师 签名：
□（1 正常，2 其它）
(齿缺失—————+——————)
色数码检 查：
其它）
其它）
查
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填 1，不能识别填 0）Biblioteka 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□
眼
病
血 内
压
发
育情况
□□.□/□□.□ Kpa
□
(1 良，2 中，3 差)
心脏及 血管
体检医师
签名：
□ （1 正常，2 其它）
.1
科呼
吸系统
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018 年普通高等学校招生考生体格检查表
填 涂 说 明
1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内； 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。
填写样例： 0
1
2
3
4
5
6
7
（1 正常，2 其它） 关 节
（1 正常，2 其它）
科 其他
□ 耳 听 力 左耳（耳语）
米
□ 鼻 嗅 觉
（1 正常，0 迟钝）
喉
科 耳鼻咽喉
右耳（耳语）
□米
体检医师签名：
□ 口 唇 腭
（1 正常，2 其它）
腔 牙 齿 (齿缺失—————+——————) 科
其他
□（1 正常，2 其它）
是 否
□
体检医师签名：
8
9
身份证号
体检序号
姓名
性别
婚否
既往病史 (由考生本人如实填写)
免冠二寸彩照
裸 眼 右□.□ 矫 □.□ 视 力 左□.□
矫正度数□□□□
眼
□ □ 色 觉
彩色图案及彩 色数码检查：
（1 正常，2 其它） 色觉检查图名称： （1 喻自萍，2 其它）
科
口 （1 否，0 是） 吃
□ 肝 体检结论 转氨酶
功
能 其他
（1 正常，2 其它）
□ 乙肝表面抗原
（1 正常，2 其它） 体检医师签名：
胸部透视
□（1 正常，2 其他）
其他
体检医师签名
体体 检检 医站 院意 或见
□，□，□，□，□，□ 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第
□ □ 科 腹部器官 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
其他
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
体检医师签名：
□ □ □ 外 皮肤
（1 正常，2 其它） 面 部
（1 正常，2 其它） 颈 部
（1 正常，2 其它）
□ □ □ 脊 柱
（1 正常，2 其它） 四 肢
□，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第
条所列专业；不宜
就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。
主检医师签名：
体检医院或体检站（章）
年月日
检查
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填 1，不能识别填 0）
红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□
眼病
血 压 □□.□/□□.□ Kpa
体检医师签名：
内 发育情况
□
(1 良，2 中，3 差)
心脏及血管
□ （1 正常，2 其它）
呼吸系统
□ （1 正常，2 其它）
神经系统
□ （1 正常，2 其它）