诊疗内容明细书

门诊疾病诊断证明书简介门诊疾病诊断证明书是指在门诊诊疗过程中，医生对患者病情所作的诊断结论和治疗方案的书面证明。

门诊疾病诊断证明书通常是用于患者在工作、生活或其他方面需要提交给公司、学校、社区或其他相关机构时使用。

门诊疾病诊断证明书主要分为两种类型：病情诊断证明和治疗证明。

病情诊断证明是指医生对患者病情的诊断结论的书面证明；治疗证明是指医生对患者治疗方案的书面证明。

本文将分别讨论这两种证明。

病情诊断证明医生的角色医生在做出病情诊断证明时，要充分发挥自己的专业优势，第一时间确定患者的病情，及时做出诊断结论，并在患者病情、治疗、康复和预防方面给予妥善的建议和指导。

证明的内容和格式门诊疾病诊断证明书应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往病史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断结论。

证明书应规范、准确、无误，并且应标明医院、科室、医生的名称、职称和签字、时间。

使用场景病情诊断证明主要是用于患者因病因私自请假或被要求提交医学证明的场合，如请病假、缺勤、解除劳动合同、申请社保福利等。

治疗证明医生的角色治疗证明是指医生对患者所进行的诊疗方案的书面证明。

医生在治疗证明的过程中，应当充分发挥自己的职业技能和专业特长，针对患者的病情，切实做好诊疗工作，帮助患者恢复身体健康。

证明的内容和格式门诊疾病治疗证明书应该精确地记录患者的就诊日期、诊断依据、治疗方案等治疗信息，并标明医院、科室、医生的名称、职称，签字、时间等标识证明证书的合法性。

使用场景治疗证明主要是在患者进行相应治疗并及时管理药品时逐步恢复健康的情况下，需要该证明的场合，如申请休假、缺勤、调休、还员、参军、参加体育训练等。

结论门诊疾病证明是医院为患者提供的一项公共服务，也是社会文明的一种体现。

医生们应该以高度的责任感和医德医风，按照规范、公正、准确的标准来提供患者的证明，切实地帮助患者解决现实问题。

同时，患者也应该十分重视门诊疾病证明的作用，合理规划自己的就医事务，避免出现无法准确记录自己所受诊疗的情况，影响工作和生活的正常进行。

常见疾病诊疗手册附件20种常见病临床诊疗手册前言为配合泸州市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工作的开展，我们从中华医学会编著的《临床诊疗指南》中遴选了部分我市基层医疗机构常见病种诊疗指南汇编成册，用于规范基层医疗机构的诊疗行为。

《临床诊疗指南》是由国家财政部支持、卫生部领导、中华医学会组织编写的指导全国临床医务人员诊断治疗行为的第一部医学学术巨著，对指导医务人员临床诊断、治疗工作有着重要的作用。

《临床诊疗指南》的应用有利于提高医务人员的综合素质和医疗质量，有利于加强医疗质量管理，从而提高人民群众的健康水平。

随着泸州市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工作的深入开展，我们将汇编更多的常见疾病诊疗指南（手册）下发到基层医疗机构。

大家在实践中有发现的问题或建议，希望及时反馈给市卫生局，以便进行修订。

泸州市卫生局二〇一一年十二月目录急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40 阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

感染性疾病科诊疗常规第一节病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。

临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。

按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV 引起。

其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。

乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。

一、甲型肝炎（一）流行病学1. 注意当地甲型肝炎流行情况；2. 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。

3. 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。

4. 儿童及青少年为好发病年龄，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。

（二）发病机制：甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖，使肝细胞引起肝细胞轻微损害，当机体出现一系列免疫应答（包括细胞免疫及体液免疫）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎症反应。

HAV通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。

（三）临床表现：潜伏期15~45日，平均30日。

1. 急性黄疸型（1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。

尿色逐渐加深。

本期一般持续5~7日。

（2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。

本期持续2~6周。

（3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。

本期持续2周~4个月，平均1个月。

2. 急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。

3. 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。

4. 急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。

黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。

XX医院诊疗手册诊疗手册前言为了适应医疗的规范化、科学化、标准化管理，不断提高**中心医疗质量和诊疗水平，我们组织全中心临床一线资深医师编写了常见疾病诊疗手册。

根据国家优质服务基层行医疗服务推荐基本病种66种，结合**基层医院的实际情况，略去助产单胎分娩一节，同时增添心律紊乱、急诊、诊疗操作规范等，内容包括内、外、妇、儿、口腔、康复、医技等种社区医院常见疾病诊疗常规和基层常见的诊疗技术，强化高血压、糖尿病等慢病指南的详写。

经各科主任初审，中心质量管理组再审报长动医疗专家终审完稿。

编写中力求紧密结合实践，做到文字简炼、准确、实用、新颖。

仅供本中心医生临床参考。

编撰时间仓促，望在今后工作中不断完善提高。

本诊疗手册完成人员：** ** **30位同志的业余加班编写，得到长动**院长、**副院长指导，**院办**对文稿的收集整理校对等业余时间做了很多工作，在此一并致谢。

**中心医疗质量管理组2019-3 目录传染性肺结核病 1 急性上呼吸道感染 5 肺炎8 肺气肿10 急性胆囊炎12 急性腹痛诊断13 腹泻16 胆管结石18 消化性溃疡20 急性胃肠炎23 便秘25 心房颤动29 心肌炎31 病毒性心肌炎33 高血压病35 室内束支传导阻滞40 心室扑动与心室颤动41 心律失常的治疗42 房室传导阻滞45 病态窦房结综合征46 其他常见心律失常的诊疗常规阵发性室上性心动过速47 阵发性室上性心动过速47 阵发性室性心动过速48 预激综合征48 糖尿病49 糖尿病并发症53 高渗性非酮症糖尿病昏迷55 高脂血症59 高脂血症61 短暂性脑缺血发作(TIA) 63 脑出血65 脑梗死(脑血栓形成) 67 先天性心脏病诊疗规范69 肺气肿77 泌尿系结石79 癫痫持续状态80 脑卒中82 急腹症84 腹股沟疝87 头部外伤——闭合性颅脑损伤89 急性阑尾炎91 椎动脉型颈椎病93 腰椎间盘突出症96 腰肌劳损98 关节炎100 肩周炎105 骨折107 偏头痛108 女性盆腔炎111 宫颈炎性疾病112 急性阴道炎113 卵巢炎114 子宫内膜炎116 输卵管炎118 眩晕综合征119 非化脓性中耳炎120 急性扁桃体炎122 疱疹性咽峡炎124 急性咽炎127 急性鼻咽炎129 鼻出血131 中耳炎134 急性咽喉136 牙列缺失139 急性牙周炎140 口腔黏膜溃疡142 化脓性牙龈炎143 结膜炎144 湿疹147 带状疱疹149 皮炎152 荨麻疹155 药物性皮炎156 肛肠科常见病诊疗规范——痔（混合痔）157 肛周脓肿166 肛裂170 肛瘘175 传染性肺结核病结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。

门诊诊疗作业指导书门诊医护人员宣教工作作业指导书目的通过医护人员的宣教，使患者了解与掌握预防保健及与疾病的相关知识，对疾病的康复达到指导作用。

适用范围门诊医护人员宣教过程。

职责●医护人员不但要掌握宣教知识，而且要负责对门诊患者进行宣教，并使用适当的宣教方法。

●门诊分诊、导医人员主要负责宣教、分诊及咨询工作。

●护士长负责每周检查一次，并记录在《护士长工作记录手册》上。

●护理部、医务科负责每月检查宣教工作一次。

工作程序●宣教科准备卫生宣教资料，分诊、导医护理人员负责发放。

●医护人员系统学习健康教育及相关科室的基本理论和方法，掌握必要的宣教方法和沟通技巧。

●医务人员在患者就诊、处置过程中利用口头讲解和健康教育处方等方式进行宣教。

●当班护士针对患者疾病情况进行饮食指导、行为指导。

●当班护士在为患者进行特殊治疗、用药后应交待患者或家属注意事项。

●候诊厅设电视宣教及健康教育专栏，由宣教科负责定期制作、更换。

质量记录●《健康教育处方及宣传品发放登记》●《门诊护理管理质量检查内容及评分标准》门诊诊疗作业指导书目的向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。

适用范围门诊部医务人员诊疗工作过程控制。

职责●由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。

●由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。

●由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。

●由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。

(详见《医院管理职责》)工作程序●导医工作常规为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。

导医由有工作经验的护师(护士)担任，其工作常规详见《分诊、导医工作作业指导书》。

●门诊一般护理门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

xx医院诊疗手册**医院诊疗手册本文内容：前言为了适应医疗的规范化、科学化、标准化管理，不断提高**中心医疗质量和诊疗水平，我们组织全中心临床一线资深医师编写了常见疾病诊疗手册。

根据国家优质服务基层行医疗服务推荐基本病种66种，结合**基层医院的实际情况，略去助产单胎分娩一节，同时增添心律紊乱、急诊、诊疗操作规范等，内容包括内、外、妇、儿、口腔、康复、医技等种社区医院常见疾病诊疗常规和基层常见的诊疗技术，强化高血压、糖尿病等慢病指南的详写。

经各科主任初审，中心质量管理组再审报长动医疗专家终审完稿。

编写中力求紧密结合实践，做到文字简炼、准确、实用、新颖。

仅供本中心医生临床参考。

编撰时间仓促，望在今后工作中不断完善提高。

本诊疗手册完成人员：** ** **30位同志的业余加班编写，得到长动**院长、**副院长指导，**院办**对文稿的收集整理校对等业余时间做了很多工作，在此一并致谢。

**中心医疗质量管理组xx-3 目录传染性肺结核病1 急性上呼吸道感染5 肺炎8 肺气肿10 急性胆囊炎12 急性腹痛诊断13 腹泻16 胆管结石18 消化性溃疡20 急性胃肠炎23 便秘25 心房颤动29 心肌炎31 病毒性心肌炎33 高血压病35 室内束支传导阻滞40 心室扑动与心室颤动41 心律失常的治疗42 房室传导阻滞45 病态窦房结综合征46 其他常见心律失常的诊疗常规阵发性室上性心动过速47 阵发性室上性心动过速47 阵发性室性心动过速48 预激综合征48 糖尿病49 糖尿病并发症53 高渗性非酮症糖尿病昏迷55 高脂血症59 高脂血症61 短暂性脑缺血发作(TIA)63 脑出血65 脑梗死(脑血栓形成)67 先天性心脏病诊疗规范69 肺气肿77 泌尿系结石79 癫痫持续状态80 脑卒中82 急腹症84 腹股沟疝87 头部外伤——闭合性颅脑损伤89 急性阑尾炎91 椎动脉型颈椎病93 腰椎间盘突出症96 腰肌劳损98 关节炎100 肩周炎105 骨折107 偏头痛108 女性盆腔炎111 宫颈炎性疾病112 急性阴道炎113 卵巢炎114 子宫内膜炎116 输卵管炎118 眩晕综合征119 非化脓性中耳炎120 急性扁桃体炎122 疱疹性咽峡炎124 急性咽炎127 急性鼻咽炎129 鼻出血131 中耳炎134 急性咽喉136 牙列缺失139 急性牙周炎140 口腔黏膜溃疡142 化脓性牙龈炎143 结膜炎144 湿疹147 带状疱疹149 皮炎152 荨麻疹155 药物性皮炎156 肛肠科常见病诊疗规范——痔（混合痔）157 肛周脓肿166 肛裂170 肛瘘175 传染性肺结核病结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。

2型糖尿病患者诊疗计划告知书尊敬的糖尿病友：您好！欢迎来您来到内科接受我们的诊疗!为了提高我们医疗工作的质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我科对2型糖尿病患者引入了当前临床路径的管理方式，从您入院到出院，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证服务的完整性、系统性和科学性。

同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。

本次住院您住院时间约为10-14天，住院期间诊疗计划分为三个阶段：第一阶段住院：第1-3天（病史采集和检查阶段）。

为了更好的评估您的胰岛功能和糖尿病带给您身体的危害程度,在这个阶段您需要完善一些检验和检查,比如血糖谱（每日监测7次血糖）、血、尿、便常规、生化全项、凝血四项、甲功六项、肿瘤四项、甲乙丙肝抗体、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定、24小时尿蛋白测定、5个点糖耐量试验和同步胰岛素和C肽释放试验；甲状腺、心脏、双下肢血管、劲动脉、腹部B超、心电图、全胸片、眼底荧光造影、及相关部位的CT检查。

医生会到您的床前询问您的病史并为您查体，医护人员还会告知您一些标本采集的方法和您需要配合的注意事项，同时护士会向您介绍住院须知和我科的一些基本情况，在此期间，我科经验丰富的医师会根据您目前的血糖水平和病情需要选择初步的治疗方案给予药物治疗、胰岛素泵治疗、糖尿病健康教育、营养治疗和运动治疗和压力波治疗等。

请您遵照医护人员的安排，按时配合完成各项检查和治疗。

第二阶段：住院第2-10天（调整血糖和改善自觉症状，控制和消除糖尿病的危险因素阶段）。

在这个时期，您的主管医师将根据您的胰岛功能状况，审时度势的谨慎为您调整降糖药物，请不要紧张，有我们经验丰富的医师、关心体贴的护士、先进的仪器设备、种类齐全的药物针对您的血糖水平、糖尿病的并发症选择适合您的治疗方案，在此期间，请您要按时监测血糖、按时正确服药或注射胰岛素，进行动态血糖、24小时血压监测、24小时动态心电图等检查项目。

请按照医护人员指导的健康生活方式进行调理生活，避免离开病房，以免发生低血糖等不良反应。

中医门诊首次病历书写格式及内容第一篇：中医门诊首次病历书写格式及内容中医门诊首次病历书写格式及内容（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）****年**月**日科别姓名性别年龄职业主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。

特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：第二篇：中医门诊病历书写规范中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。

可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期：主观症状的变化情况描述：客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。

诊疗文件管理方法一、诊疗文件的分类诊疗文件主要包括以下几类：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

3. 体格检查：包括生命体征、身高、体重、发育情况等。

4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。

5. 诊断：包括初步诊断、确诊、疾病编码等。

6. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等。

7. 医嘱：包括药物处方、饮食医嘱、护理医嘱等。

8. 病程记录：包括病情变化、治疗效果、并发症等。

9. 出院记录：包括出院诊断、出院指导、随访计划等。

二、诊疗文件的整理1. 诊疗文件应按照患者就诊时间顺序进行整理。

2. 同一患者的诊疗文件应使用统一的文件夹进行归档。

3. 诊疗文件应按照各类文件的顺序进行排列，如：基本信息、病史、体格检查等。

4. 文件内容应清晰、完整，避免涂改、破损等情况。

三、诊疗文件的归档1. 诊疗文件归档应由具有执业医师资格的医护人员负责。

2. 归档过程中，应对文件进行审核，确保内容真实、准确、完整。

3. 归档后的诊疗文件应按照患者姓氏拼音字母顺序进行排列。

4. 归档后的诊疗文件应存放在安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀的环境中。

四、诊疗文件的查询1. 医护人员应熟悉诊疗文件的管理流程，便于及时查找。

2. 查询诊疗文件时，应遵循保密原则，保护患者隐私。

3. 诊疗文件的查询应使用统一的查询系统，便于管理。

五、诊疗文件的保密1. 诊疗文件涉及患者隐私，应严格保密。

2. 医护人员应遵守保密法规，不得泄露患者信息。

3. 诊疗文件应按照保密期限进行保管，如：病历资料保存期限为患者就诊后30年。

六、持续改进1. 定期对诊疗文件管理进行检查，发现问题及时整改。

2. 定期对医护人员进行诊疗文件管理培训，提高管理意识。

3. 鼓励医护人员积极参与诊疗文件管理的改进工作，提出建设性意见。

通过以上措施，医院可以有效提高诊疗文件管理水平，保障医疗服务质量。

有创诊疗操作记录书写要求及格式一、有创诊疗操作记录书写要求及格式1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入治疗、临床常用诊疗技术（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的记录。

2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。

如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。

3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

可另立单页，也可在病程中记录。

二、有创诊疗操作记录的格式年-月-日，时：分 xx操作记录操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者交代的注意事项。

操作医师签名三、有创诊疗操作记录示例2010-03-10，15：30 腰椎穿刺术记录15：00，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。

选腰椎3-4间隙为穿刺点做好标记。

常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。

左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直与背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。

将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。

接测压管，脑脊液压力为196mmH2O。

取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拨出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

嘱去枕4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。

裸眼观察脑脊液清亮透明，无色，送检做脑脊液常规。

操作顺利，术中患者无不适。

张xx。

诊所增加诊疗项目申请书
尊敬的卫生主管部门：
本诊所是一家合法经营的综合性医疗机构，为更好地满足广大患者的诊疗需求，特向贵部门申请增加以下诊疗项目：
1. XXX科室：申请增加XXX、XXX等诊疗项目。

2. XXX科室：申请增加XXX、XXX等诊疗项目。

3. ...
我诊所拥有开展上述诊疗项目所需的专业医疗人员、设备和场地等硬件条件，并将严格执行国家相关法律法规和诊疗规范,确保诊疗质量和医疗安全。

随附相关材料如下：
1. 诊所基本情况介绍
2. 拟增加诊疗项目的详细说明
3. 相关人员和设备清单
4. ...
恳请贵部门审核,并在条件允许的情况下,批准我诊所增加上述诊疗项目。

无论批准与否,谨在此表示衷心的感谢。

此致
XXX诊所
年月日。

**市**区人民医院诊疗方案知情同意书
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。

患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。

因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。

请认真阅读如下告知内容：
方案一：予以阿替普酶行溶栓治疗。

优点：静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的最有效方法。

Rt-PA，中文名为重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中最有效的治疗药物。

缺点：静脉溶栓治疗仍存在6-10%的溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。

出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。

血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡。

溶栓后临床症状不能改善，甚至加重。

溶栓后血管再闭塞。

可能引起过敏反应。

方案二：予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块；丁苯酞改善侧支循环；改善脑细胞代谢、营养神经等对症治疗。

优点：费用低，出血风险小。

缺点：后遗症相对较重。

患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名：（手印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□ 患者的监护人□患者的法定代理人
经管医师签名：上级医师签名：
年月日年月日。

就诊协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_______________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证编号：______________________地址：______________________________________鉴于甲方因健康原因需要在乙方医疗机构接受诊疗服务，为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方经协商一致，特订立本协议书。

第一条诊疗服务内容1.1 乙方应根据甲方的病情和需求，提供相应的诊疗服务。

1.2 诊疗服务包括但不限于诊断、治疗、康复、预防等医疗服务。

第二条甲方的权利和义务2.1 甲方有权了解诊疗方案、可能的风险、预期效果及费用等信息，并有权要求乙方提供书面说明。

2.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、病史、药物过敏史等信息。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成诊疗活动。

2.4 甲方应按时支付诊疗费用。

第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权根据甲方的病情，制定和调整诊疗方案。

3.2 乙方应向甲方提供安全、有效的医疗服务，并保证医疗服务质量。

3.3 乙方应保护甲方的隐私和个人信息，未经甲方同意，不得泄露。

3.4 乙方应向甲方提供诊疗费用明细，并按约定收取费用。

第四条诊疗风险和责任4.1 乙方应向甲方充分说明诊疗过程中可能存在的风险，并取得甲方的同意。

4.2 因乙方的过错导致甲方损害的，乙方应承担相应的法律责任。

4.3 因甲方不配合诊疗或隐瞒病情等导致的不良后果，由甲方自行承担责任。

第五条费用支付和结算5.1 甲方应在诊疗前支付预计的诊疗费用。

5.2 诊疗结束后，双方应根据实际发生的诊疗项目和费用进行结算。

第六条违约责任6.1 任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录二、入院记录入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。

对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。

不写小结。

入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。

实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。

入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。

应包括：（一）分析讨论将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。

切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

（二）初步诊断包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

（三）诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。

主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。

病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

（二）内容1．入院后首次病程记录应当天完成。

主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。

诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3．特殊检查结果及其判断。

4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。