中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）
成人术后谵妄防治的专家共识（2014）
中华医学会麻醉学分会
笔人）王东信（共同执笔人）方向明邓小明（负责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧
谵妄流行病学
谵妄病因学
表现
与鉴别诊断
功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视
一、术后谵妄流行病学
术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项妄发生率范围为5.1%～52.2%。
手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内2%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率
发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学
机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。
术后谵妄因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。
谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
了解这便采取相应的预防措施。
素如下：
术后谵妄易感因素。
65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随着年龄增加而增加。
储备减少：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。
术前妄的高危患者。
功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄
：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关。
：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱（如酸碱失衡、电解质率乱、高血糖等），均用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险。
术前应用药物品种过多，预示发生术poE8-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加。
其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中。
素如下：
类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等）可增加谵妄发生风险。
抗胆碱能药物（如格隆溴铵、阿妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。
常用抗胆碱能药东莨菪碱＜戊乙奎醚。
因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格
后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发妄的发生。
U是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关。
术后并发症会增加谵妄发生的风险。
并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大。
三、临床表现
特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h，主要临床表现如下：
功能障碍为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：
：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉幻觉，以幻觉居多。
乙醇或镇静药物戒而代谢性（肝性、肾性）障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。
：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。
思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统
：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。
表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注期障碍典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眼，间断睡眼，或完全的睡眠周期颠倒。
要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、欣快等，且症状不稳定有波动。
有两个明显的特征：①起病急；病程波动：②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期
四、诊断与鉴别诊断
三种类型：躁动型、安静型和混合型。
期中躁动型约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹般易为护士或家属关注。
安静型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点。
析手册第四版（DSM-IV）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。
护理谵妄筛选评分（NuDESC）（表39-3）其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。
CU意识错乱评估方法（CAM-IC，表39-4）和加强治疗谵妄筛选检查表（ICDSC）筛选术后谵妄，该两效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。
CAM-CIU评估首先应进行镇静深度评mond agitation sedation scale，RASS）。
处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患U评估。
与下列临床症状与疾病相鉴别：
指慢性（通常是陷匿的）的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄的流动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认行功能障碍，甚至可逐渐加重。
能障碍（POCD）POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、。
严格意义上来说，POCD反映术后与思考记忆相关的问题，但其并未在《诊断分析手册》中列出，故
麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。
而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出
妄需要与其他一此中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。
一般根据病史别。
五、预防
防
由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。
因此，应详细
治疗情况，识别危险因素。
表39-5为针对各种危险因素的干预措施。
治疗患者中，每天唤醒（Awaken）和自主呼吸试验（Breahting trail），选择（Choice）合适的镇静镇痛药下床活动（Early mobilization and Exercise）（简称为ABCDE）可有效预防和发现谵妄，改善患者预后。
于减少术后谵妄的发生。
表明药物或联合非药物的预防策略可以减少成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐常规用抗
-觉醒节律中起重要作用，预防性给予褪黑素有助于谵妄预防。
手术期处理
择目前没有研究提示区域阻阻滞麻醉与全身麻醉在对术后谵妄发生率有明显区别。
选择麻醉药物与术后谵妄关系的研究仍不充分；初步研究结显示七氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻尽可能采用浅镇静/麻醉。
镇痛哌替啶可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关；其他阿片类药物之间则未发现明显差异。
的镇痛可减少谵妄的发生，但应避免使用哌替啶。
物加巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谵妄的发生，但这种作用还有待大规模临床研究的进一步ID S）也是术后常用的辅助镇痛药，有两项研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后谵亡
六、治疗
是快速缓解临床症状和争取最好的长期预后。
主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑者。
治疗的重要一步是发现确定和管理患者谵妄促发因素，如疼痛、睡觉剥夺或睡眼节律破坏、营养不良妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。
疗
药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物。
给予患者支持对症处理，全身需要改变环境和行为支持。
不直接对症处理妄想或幻觉而使患者恢复可能更有益。
回到相对熟悉的环境的选择。
包括音乐治疗、按摩等。
对有危险行为的患者可适当给予行动限或使用约束带，防止其危及自身或医扩
.
早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。
治疗控危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。
第一代抗精神病药物氟哌啶醇口服、肌肉或静脉注射常神病药物利培酮、奥氮平、齐拉西酮等也用于谵妄的治疗。
常用抗精神病药物见表39-6。
一般不应使用或苯二氮类药物戒断患者出现的谵妄宜选用苯二氮类药物。
可编辑修改11。
